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Bulletin inscription stage 2016 - Entente Sportive Villerupt Thil

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INSCRIVEZ-VOUS
EN COMPLETANT LE
BULLETIN D’INSCRIPTION
Du 4 avril au 8 avril 2016
Avant le 30 Mars 2016
TARIFS -
Frais de stage
Stagiaire licencié à l’ESVT
par enfant
94 €
ème
48 €
Pour le 2
enfant
et suivant
Stagiaire non licencié demeurant
et(ou) scolarisé à Villerupt / Thil
par enfant
94 €
ème
48 €
Pour le 2
enfant
et suivant
Stagiaire non licencié à l’ESVT
par enfant
Pour le 2
ème
enfant
et suivant
Du 4 avril au 8 avril 2016
104 €
52 €
ENTENTE SPORTIVE VILLERUPT-THIL
De l’OMS VILLERUPT
Des MAIRIES VILLERUPT, THIL
De la LIGUE LORRAINE de FOOTBALL,
94 €
Du DISTRICT de FOOTBALL du
PAYS-HAUT
Du FC METZ
NB : les bons CAF sont acceptés
ES VILLERUPT-THIL
BP 38
54190 VILLERUPT
Organisé par l’
ENTENTE SPORTIVE VILLERUPT-THIL
Parrainé par
Yeni N’Gbakoto (Capitaine FC Metz)
- Organisé par l’
- Avec le concours
Groupe Club (hors ESVT)
Si nombre de stagiaires supérieur à 7
par enfant
STAGE FOOT
FOOTBALL et CITOYENNETE
STAGE FOOT
« NANDO LEVANTI »
Enfants âgés
de 5 à 14 ans
BULLETIN D’INSCRIPTION
B
Stagiaire(s)
Nom
Prénom
U L L E T I N
D
’
I N S C R I P T I O N
DEROULEMENT DU STAGE
Année de naissance
Les stagiaires ont RDV à 8h45 au Parking du Stade
tous les jours du stage et sont pris en charge de 9H00
à 17h00 du lundi au vendredi (réception et fin de
stage).
Nom et prénom du responsable (*)
______________________________________________
Adresse (*)
Total : _________€
Mode de paiement
__________________________________________
__________________________________________
Tél.
_______€
_______€
_______€
Espèces
Chèque à l’ordre de l’ESVT
]
] Cocher la case
] correspondante
______________________________
ES Villerupt-Thil
BP 38 54190 VILLERUPT
(*) A remplir obligatoirement
Adresse Email : ______________________________
CLUB : _____________________________________
Inscrire le nom du club pour un stagiaire licencié
D
E C H A R G E
L’INSCRIPTION EST DEFINITIVE APRES
RECEPTION DES FRAIS.
M E D I C A L E
Je soussigné, _____________________________ (père, mère, tuteur légal) de l’enfant ____________________ autorise (**)
les dirigeants de l’ES Villerupt-Thil à prendre ou faire prendre les mesures que nécessiterait l’état de santé de mon enfant. Je
décharge les personnes intervenantes de toutes responsabilités en cas d’intervention justifiée.
(**) Si les parents n’autorisent pas les premiers soins, indiquez la personne à prévenir :
A DECOUPER ET A FAIRE PARVENIR A L’ENTENTE SPORTIVE VILLERUPT-THIL
Frais de stage
L’ESVT se charge du repas de midi et du goûter.
L’encadrement est assuré par les éducateurs de
l’ESVT et des clubs voisins.
Les stagiaires bénéficient d’un entraînement de football
technique et tactique. D’autres activités sont prévues
(éducatives, culturelles, etc …).
Des thèmes seront traités : la vie dans un centre de
formation de football et le monde professionnel, mes
premiers pas comme mini éducateur, la citoyenneté et
handicap sport.
CONDITIONS
Les inscriptions sont prises dans la limite des places
disponibles (110).
Le bulletin d’inscription est à envoyer, accompagné
du règlement à l’E S Villerupt –Thil avant
le 30 mars 2016
* Soit directement au Secrétariat de L’ESVT
Permanence : Foyer Municipal R. BOUILLON
- Lundi et vendredi de 9h30 à 12h00 et de 14h30
à 17h00. Mercredi de 9h00 à12h00
* Soit par courrier : ES VILLERUPT-THIL
BP 38 54190 VILLERUPT
Nom, prénom ____________________________________
Renseignements :
Tél. ____________________________
Fait à ______________________, le _________________
Signature
Ce coupon est à remplir impérativement
03 82 26 24 84 - 06 74 40 56 40 – 06 80 50 44 08
Email : esvillerupt.thil-foot@orange.fr
Site internet : http://es-villerupt-thil.footeo.com
L’inscription est définitive après
réception des frais
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