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bulletin d`inscription ultra trail gigondas

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BULLETIN D’INSCRIPTION ULTRA TRAIL GIGONDAS
c Solo (95 kms) 85 € (repas coureurs à l’arrivée inclus)
COUREUR SOLO : Nom......................................................... Prénom.................................................... F c H c
Date de naissance..........................................Téléphone ............................................................................................. Adresse.................................................... Code postal ................................................................................................
Ville.................................................. e-mail ..................................................... Club......................................................
Inscription Repas pasta party Vigneronne à Gigondas le samedi 25 au soir 16 € X...................................................
c j’ai lu et accepté le règlement sur www.traverseedesdentelles.fr
c RELAIS à 2 - 100 € PAR ÉQUIPE (repas coureurs à l’arrivée inclus)
Nom de l’équipe :
COUREUR 1: Nom................................................................... Prénom.................................................... F c H c
Date de naissance..........................................Téléphone ............................................................................................. Adresse.................................................... Code postal ................................................................................................
Ville.................................................. e-mail ..................................................... Club......................................................
Inscription Repas pasta party Vigneronne à Gigondas le samedi 25 au soir 16 € X...................................................
COUREUR 2: Nom................................................................... Prénom.................................................... F c H c
Date de naissance..........................................Téléphone ............................................................................................. Adresse.................................................... Code postal ................................................................................................
Ville.................................................. e-mail ..................................................... Club......................................................
Inscription Repas pasta party Vigneronne à Gigondas le samedi 25 au soir 16 € X...................................................
c Nous avons lu et accepté le règlement sur www.traverseedesdentelles.fr
c RELAIS à 4 - 140 € PAR ÉQUIPE (repas coureurs à l’arrivée inclus)
Nom de l’équipe :
COUREUR 1: Nom................................................................... Prénom.................................................... F c H c
Date de naissance..........................................Téléphone ............................................................................................. Adresse.................................................... Code postal ................................................................................................
Ville.................................................. e-mail ..................................................... Club......................................................
Inscription Repas pasta party Vigneronne à Gigondas le samedi 25 au soir 16 € X...................................................
COUREUR 2: Nom.................................................................... Prénom.................................................... F c H c
Date de naissance..........................................Téléphone ............................................................................................. Adresse.................................................... Code postal ................................................................................................
Ville.................................................. e-mail ..................................................... Club......................................................
Inscription Repas pasta party Vigneronne à Gigondas le samedi 25 au soir 16 € X...................................................
COUREUR 3: Nom................................................................... Prénom.................................................... F c H c
Date de naissance..........................................Téléphone ............................................................................................. Adresse.................................................... Code postal ................................................................................................
Ville.................................................. e-mail ..................................................... Club......................................................
Inscription Repas pasta party Vigneronne à Gigondas le samedi 25 au soir 16 € X...................................................
COUREUR 4: Nom................................................................... Prénom.................................................... F c H c
Date de naissance..........................................Téléphone ............................................................................................. Adresse.................................................... Code postal ................................................................................................
Ville.................................................. e-mail ..................................................... Club......................................................
Inscription Repas pasta party Vigneronne à Gigondas le samedi 25 au soir 16 € X...................................................
c Nous avons lu et accepté le règlement sur www.traverseedesdentelles.fr
Pièces à retourner à : KMS - Traversée des Dentelles 46, boulevard des Fédérations - 13004 Marseille
1. Le bulletin d’inscription 2. Votre chèque d’inscription et de don, libellé à l’ordre de l’association “TDO” 3. Si vous êtes
licencié(e) à la Fédération française d’athlétisme : La photocopie de votre licence FFA en cours de validité ou si vous n’êtes
pas licencié (e) la photocopie d’un certificat médical de non contre-indication à la course à pied en compétition, datant de moins
d’un an au jour de la course. 4. Si vous êtes mineur : autorisation parentale obligatoire.
Retrait dossards SALLE DES FÊTES GIGONDAS (sur présentation d’une pièce d’identité) : Vendredi 24 juin de 18 h 00 à 22 h 00 - samedi 25 juin de 6 h 00 à 8 h 00 Date limite d’inscription par courrier : 17 juin 2016 - En ligne sur www.traverseedesdentelles.fr jusqu’au 23 juin 2016
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