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CERTIFICAT MÉDICAL Nom de la course

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Nom de la course :
course extrême
Numéro de dossard :
................................................................................................................................................
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné Dr ......................................................................................................................................................................................... , Docteur en médecine,
certifie que l’examen de M / Mme : ....................................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance :
........................................................................................................................................................................
Age :
….….….….….….….….….….….….….
Ne révèle pas de contre-indication à la pratique de la course à pied avec obstacles du type
“parcours du combattant”.
Certificat établi à :
........................................................................................................................................................................................................................................................................
Date : .............................................................................................................................................................................................................
Signature du médecin :
Tampon du médecin :
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