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(merc Mars Avril)

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ACCUEIL DE LOISIRS ESCAPADE
100 RUE DES ECOLES
82370 CAMPSAS
TEL : 05 63 64 00 76
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Période : MERCREDI
MARS AVRIL 2016
Date Limite d’inscription : le Vendredi 19 Février 2016
Commune Hors Commune
PARENTS
Nom :
Prénom :
Demi-journée sans repas
6€
7.50 €
Demi-journée avec repas
8.50 €
10 €
Demi-journée avec sortie*
12 €
15 €
Adresse :
* Tarif pouvant varier selon la Sortie proposée.
Tél Travail :
Tél Domicile :
ENFANTS
Nom :
Prénom :
Age :
Nom :
Prénom :
Age :
Nom :
Prénom :
Age :
Nom :
Prénom :
Age :
Après - Midi avec repas
Après - Midi sans repas
Mercredi 9 Mars
Mercredi 16 Mars
Mercredi 23 Mars
Mercredi 30 Mars*
Mercredi 6 Avril
Mercredi 13 Avril
* Sortie
Possédez-vous une attestation CAF ou MSA pour l’aide aux temps libres : Oui 
Non 
Information : Toute annulation ou absence injustifiée (sauf certificat médical…) restera facturée.
Merci de rendre le dossier d’inscription à ESCAPADE avant 19 Février 2016.
Information : Pour toute annulation ou absence injustifiée (sauf certificat médical…) après
cette date, la journée restera facturée.
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