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Adhésion au dépôt direct – Adhérent – 16009F02 (PDF, 268 Ko)

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ADHÉSION AU DÉPÔT DIRECT – REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SOINS DE SANTÉ
• Recevez vos remboursements plus rapidement
et directement dans votre compte bancaire.
• Recevez un avis par courriel dès que votre réclamation
est traitée. Vos bordereaux seront conservés sur votre
site sécurisé au lieu de vous être envoyés par la poste.
• Accédez maintenant au service de réclamation
en ligne et à l’application mobile Réclamation 360°.
• Dites adieu aux papiers qui s’empilent !
Nom et prénom de l’adhérent :
Courriel (obligatoire) :
Numéro de police, de groupe ou de contrat :
Numéro de certificat :
Ce service vous permet de toucher vos remboursements au moyen d’un dépôt direct
et de recevoir un avis par courriel lorsque votre réclamation a été traitée.
Veuillez joindre un chèque portant la mention « ANNULÉ » à la présente demande.
Signature de l’adhérent : Date :
RETOURNER À : Desjardins Assurances, C. P. 3950, Lévis, QC, G6V 8C6.
Desjardins Assurances désigne Desjardins
Sécurité financière, compagnie d’assurance vie.
Ce document est imprimé sur du papier Rolland Enviro.
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16009F02 (16-02)
LE DÉPÔT DIRECT
ZÉRO PAPIER. ZÉRO SOUCI.
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