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AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE

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AUTORISATION PARENTALE
DE SORTIE DU TERRITOIRE FRANÇAIS
3
Je soussigné(e)
______________________________________________________________,
demeurant
______________________________________________________________,
 père  mère de
______________________________________________________________,
né(e) le
______________________________________________________________,
et disposant du plein exercice de l’autorité parentale sur cet enfant, autorise ce dernier à sortir du territoire
national pour se rendre en Sicile du mardi 15 au vendredi 18 mars 2016, sous la responsabilité de ses professeurs, Mmes H. Besnard, E. Ouvrad, et L. Renvoisé, ainsi que MM. D. Larchez et P.-O. Luet.
À ______________________, le ____________
Signature du responsable légal,
 Photocopiez, découpez et collez ici
le recto de
votre Pièce d’identité
 Photocopiez, découpez et collez ici
le verso de
votre Pièce d’identité
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