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Adhérent 2016 - Club Vosgien Altkirch

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Adhésion au Club Vosgien d’Altkirch
Adhérent : Cotisation annuelle 20 €
Nom :
__________________________________________
Prénom : __________________________________________
Date de naissance : __________________________________
Pour un couple : Cotisation annuelle 30 €
Nom :
__________________________________________
Prénom : __________________________________________
Date de naissance : _________________________________
10 € pour un adhérent d’un autre Club Vosgien sur présentation de la
vignette
Adresse :
Rue :
__________________________________________
Code postal : ___________
Ville : _____________________
Tél. : __________________
e-mail : ___________________
L’adhésion au Club Vosgien d’Altkirch équivaut à une
déclaration de bonne santé et d’aptitude physique à pratiquer la
randonnée pédestre, éventuellement consulter votre médecin.
A ___________________, le ________________
Signature :
Imprimer, compléter et envoyer le bulletin accompagné d’un
chèque libellé à « Club Vosgien Altkirch » à :
Roger STOESSEL, 15 rue de Fulleren, 68130 Carspach
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