close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Bulletin d`inscription Nom

IntégréTéléchargement
Bulletin d'inscription
Nom :............................................................................. Prénom :..................................................
Adresse :...........................................................................................................................................
Code Postal :................................ Ville :.........................................................................................
Date de naissance :.................................................. tel :..................................................................
E-mail :..............................................................
Sexe M F
Club :............................................................... N° de licence :..............................................
Course :
Trail 12km (15€) Trail 21km (18€) Randonnée 12km (7€)
Nombre de repas accompagnent
( réservation le 24 mai au plus tard )
Adulte 7 € x.......=........... €
Enfant 5 €x........=............€
TOTAL ( course + accompagnent) =............€
Pour l'ensemble des 3 courses :
Pour les non licenciés( ées) FFA: joindre un certificat médical de moins d'un an avec les
mentions obligatoire « non contre indication à la pratique de course à pied en compétition. »
Pour les mineurs :
La signature d'une autorisation parentale est obligatoire .
Je reconnais avoir pris connaissance et accepté le règlement de l'épreuve consultable sur la
page facebook : TRAIL De Rimplas ou par mail sur simple demande et sur place le matin de la
course .
Je joint obligatoirement au bulletin le règlement par chèque à l'ordre de Team Rimplas .
Date : ….../......./....... Signature obligatoire
Trail de Rimplas
Panchieri Yoann
2 rue des Heros de la Liberation
06450 ROQUEBILLIERE
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
4
Taille du fichier
144 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler