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Bulletin d`inscription - course des FOUGUEURS

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DOSSARD
Réservé à l’organisation
NOM : ………………………………………..
PRENOM : ………………….....................................
ANNEE DE NAISSANCE : …………………
SEXE :
FEMME
HOMME
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL : …............................................
VILLE : ………………………………………………
TELEPHONE : …………………………………
MAIL : ………………………………………………
NOM DE CLUB : ………………........................
N° DE LICENCE : ………………………
Parcours
Départ
Tarif
TRAIL DU GROS FOUG : 24 km 1100 D+
9h00
18 € (repas compris)
COURSE PETRIFIANTE : 11 km 200 D+
9h30
15 € (repas compris)
MARCHE DES FOUGUEURS : 10 km 450 D+
Épreuve non chronométrée
8h45
COURSE DES P’TITS LOUPS
11h
choix
8 € (repas non compris)
Gratuit – 10 ans
GRATUIT (repas non compris)
inscription sur place
A retourner au plus tard le mercredi 18 mai 2016 à : Les Fougueurs de Serrières 65 rte de Clarafond 73310 Serrières en Chautagne.
Permanence d’inscription le samedi 21 mai 2016 de 14h à 17h à la salle Ulysse Nicollet ( située au centre du village ) et possibilité
d’inscription sur place le jour même avec majoration de 3€ . Pour l’organisation, le nombre d’inscrits sera limité à 400
participants max.
Joindre impérativement le règlement par chèque à l’ordre des Fougueurs de Serrières avec un certificat médical de moins d’un
an de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition pour les non licenciés ou d’une photocopie de la
licence pour les licenciés à la Fédération Française d’Athlétisme, Fédération Française des courses hors stade et Fédération
Française de Triathlon.
Contact : Fred 06.12.39.56.65 / Christelle 06.79.16.51.13
Mail : lesfougueursdeserrieres@gmail.com
Ne pas jeter sur la voie publique
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement
sur notre site www.lesfougueurs.com
Signature obligatoire
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