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camps de jour été 2016 - National Gallery of Canada

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MUSÉE DES BEAUX-ARTS DU CANADA
CAMPS DE JOUR ÉTÉ 2016
Veuillez acheminer ce formulaire à David Gillanders, Éducateur, par courrier électronique à dgillanders@beaux-arts.ca
ou par télécopieur au 613-990-2394
NUMÉRO DE CONFIRMATION :
(Reçu lors de l’inscription)
RENSEIGNEMENTS
SUR LE PARTICIPANT
RENSEIGNEMENTS
SUR LE PARENT
Nom de l’enfant : Âge : Date de naissance : JJ / MM / AAAA
Langue d’usage : Allergies : Maladie : Médication : Nom : Adresse : Ville : Code postal : J’ai inscrit mon enfant pour la semaine du :
Pour les 6 à 10 ans Pour les 8 à 12 ans
4 au 8 juillet 18 au 22 juillet 25 au 29 juillet
15 au 19 août
11 au 15 juillet
8 au 12 août
J’ai inscrit mon enfant au service de garde :
Avant
Après
De 8 h à 9 h
Tél. : Tél. travail : poste : Cell : Courriel : Si une autre personne est autorisée à venir
chercher votre enfant, veuillez nous laisser ses
coordonnées.
Nom : Tél. : Cell : Lien avec enfant : De 16 h à 17 h
AUTORISATION
D’UNE SORTIE
Votre enfant sera invité à sortir à l’extérieur du Musée pour ses dîners et à l’occasion d’une activité de
dessin durant la semaine. Soyez assuré que ces sorties ont été organisées avec soin et que votre enfant sera
accompagné en tout temps.
Signature du parent ou du tuteur : Date : 380 promenade Sussex, C.P. 427, succursale A
Ottawa (Ontario) K1N 9N4
JJ / MM / AAAA
COORDONNÉES DES PERSONNES-RESSOURCES
EN CAS D’URGENCE
La sécurité de votre enfant nous tient à cœur. Le Musée des beaux-arts du Canada (MBAC) donnera les premiers soins en cas
d’urgence. Nous administrerons ou aiderons à administrer l’AUTO-INJECTEUR de votre enfant conformément aux protocoles des
premiers soins. Nous n’administrerons pas les médicaments liés aux maladies chroniques.
En signant cette entente, vous comprenez que les employés du MBAC ne sont pas des professionnels de la santé qualifiés et qu’ils
administreront l’AUTO-INJECTEUR sur une base volontaire et gratuite. Vous acceptez d’assumer la pleine responsabilité légale de
tous les risques impliqués par la supervision de l’administration par le MBAC de l’AUTO-INJECTEUR, en vertu des dispositions de
l’entente, au participant désigné.
Nous ne garantissons pas un environnement sans noix.
Je consens à ce que le MBAC et son personnel, ses préposés et ses agents transmettent, au besoin, tous les renseignements
personnels, tel que défini dans la Loi sur la protection des renseignements personnels du Canada et que ce document contient,
aux personnes qui se procureront ou administreront les traitements appropriés mentionnés dans ce formulaire. S’il est impossible
de rejoindre les personnes-ressources énumérées ci-dessous, j’accepte en cas d’urgence de donner l’autorisation de procéder au
traitement chirurgical et médical d’urgence de mon enfant, y compris l’hospitalisation au besoin, et d’organiser le transport nécessaire.
J’accepte de fournir au personnel du MBAC tout AUTO-INJECTEUR dans son contenant original daté, étiqueté et fourni par le pharmacien. L’étiquette comprend le nom du patient, le nom du médecin, le nom du médicament, la posologie, la voie d’administration, et les
instructions d’entreposage.
En cas d’urgence médicale, j’autorise le personnel du MBAC ou ses délégués à aider le participant désigné ci-dessous dans
l’administration de son AUTO-INJECTEUR.
Le personnel du MBAC communiquera avec le 911 si l’incident menace la vie du participant ou s’il est impossible de rejoindre la
personne-ressource.
Nom (parent/gardien) : JJ / MM / AAAA
Signature (parent/gardien) : Date : Nom de l’enfant : Date de naissance : JJ / MM / AAAA
Nom, numéro d’enregistrement et date d’échéance de votre régime médical provincial :
En cas d’urgence, comment pouvons-nous vous rejoindre ou rejoindre une personne autorisée?
Personne-ressource : Tél. : Cell : Lien avec enfant : Personne-ressource : Tél. : Cell : Lien avec enfant : Personne-ressource : Tél. : Cell : Lien avec enfant : Votre enfant a-t-il des allergies (aux aliments, à la poussière, au latex, au savon ou à tout autre matériau), des handicaps ou
des maladies qu’il nous faut connaître (THADA, asthme, épilepsie, diabète, handicap visuel ou auditif, etc.)?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser. En cas d’urgence, veuillez nous indiquer tout ce qu’il faut savoir sur les troubles médicaux ou la santé de votre enfant.
AUTO-INJECTEUR. Veuillez indiquer le nom du médicament, ses effets secondaires possibles, la posologie, les instructions
d’entreposage et toute autre instruction pour la prise du médicament :
Veuillez énumérer les médicaments que prend l’enfant, sans aide, pour des conditions qui ne menacent pas sa vie :
380 promenade Sussex, C.P. 427, succursale A
Ottawa (Ontario) K1N 9N4
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