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Avis de changement d`adresse de correspondance

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VILLE DE BERTHIERVILLE
588, rue de Montcalm, c.p. 269
Berthierville (Québec) J0K 1A0
AVIS DE CHANGEMENT D’ADRESSE DE CORRESPONDANCE
Propriété(s) visée(s) :
1) Numéro de matricule : ______________________________________________________
Adresse ou numéro de lot : ______________________________________________
2) Numéro de matricule : ______________________________________________________
Adresse ou numéro de lot : ______________________________________________
3) Numéro de matricule : ______________________________________________________
Adresse ou numéro de lot : ______________________________________________
NOUVELLE ADRESSE DE CORRESPONDANCE
À COMPTER DU __________/__________/_____________
JOUR
MOIS
ANNÉE
_________________________________________
Nom
___________________________________
Prénom
__________________________________________________________________________
# civique
rue
appartement
_________________________________________________________________________
Ville
Province
Code postal
Téléphone : ___________________________
____________________________
Date
Reçu par la ville, le _______________
_______________________________________
Signature du demandeur
Par :_________________________________
Auteur
Документ
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