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Aquathlon - Lagardère Paris Racing

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www.lagardereparisracing.com
Aquathlon
BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
Samedi 12 mars 2016
Remise de dossards à 9 h 30
Départ à 9 h 45
DÉROULEMENT DE L’ACTIVITÉ :
Rendez-vous sur l’espace nautique dès 9 h 30
1,5 km de natation dans le bassin olympique,
immédiatement suivi par 10 km en course
à pied autour du lac (soit une distance
totale de 11,5 km).
CONDITIONS D’INSCRIPTION :
Faire du sport, surtout de façon occasionnelle, peut éventuellement présenter un risque pour la santé.
Aussi, la fourniture d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique de cette Activité est obligatoire.
Il est précisé que le certificat médical
transmis à la SASP par le Membre
lors de son abonnement annuel au
Site et mentionnant que le Membre
ne présente aucune contre indication à la pratique sportive peut être
utilisé dans ce cadre.
être Membre du Lagardère Paris Racing
à partir de 15 ans
inscription auprès de l’accueil au plus tard jeudi 10 mars 2016
INFORMATIONS PERSONNELLES :
Nom : .......................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................
Date de naissance : . . . . /. . . . /. . . . . . . . Téléphone : ..................................................
Adresse e-mail : ......................................................................................................
Dans le cas d’un participant mineur :
« Je soussigné(e) (représentant légal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
autorise le représentant de la SASP Lagardère Paris Racing Ressources à faire pratiquer, en cas d’urgence,
tout acte médical ou chirurgical sur l’(les) enfant(s). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . inscrit(s) à cette activité sportive. »
Fait à Paris le : . . . . /. . . . /. . . . . . . .
PORT DU BONNET DE BAIN
OBLIGATOIRE
Signature du représentant légal
Lagardère Paris Racing Ressources – Société Anonyme Sportive Professionnelle au capital de 42 500 € - 433 565 819 RCS Paris – Siège social : 1, chemin de La Croix Catelan - 75016 Paris
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