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11/01/2016 La fiche d`inscription Rectorat pour les 50e Journées d

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Mardi 29 Mars 2016
Mercredi 30 Mars 2016
LE NAZISME
LE NOUVEAU DECOUPAGE TERRITORIAL REGIONAL
Bulletin d’inscription à adresser au plus tard le mercredi 02 mars 2016 à Mickaël Tourbe, secrétaire
des Journées APHG, 45, rue d’Amiens, 80 540 Revelles
L’APHG transmettra vos autorisations d’absence signées par le chef d’établissement au Rectorat qui vous
enverra un ordre de mission sans remboursement de frais de déplacement. Pour obtenir des informations
complémentaires, vous pouvez contacter :
Christian Laude, Président APHG Picardie, 03-44-09-97-52 ou laudecle@free.fr
Mickaël Tourbe, Secrétaire Journées APHG Picardie, 03-22-90-21-07 ou tourbe.mickael@yahoo.fr
Nom, prénom
(lettres capitales)
Grade
Fonction
Discipline
Adresse
électronique
1
2
3
4
Résidence administrative (adresse et nom de l’établissement)
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Souhaite/ souhaitent participer au stage de l'APHG Picardie du 29/03/2016 et du 30/03/2016 à Amiens
Date et signature (s) du/des demandeurs :
Le chef d’établissement autorise les collègues inscrits à participer à la formation cidessus (date, signature et cachet de l’établissement):
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