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Bulletin d`inscription

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Journée scientifique SALF – CECOS
Mercredi 1er Juin 2016
Auditorium de l’Hôpital Européen George Pompidou - PARIS
« Préservation de la fertilité chez le garçon et l'adolescent
avant traitement du cancer :
Où en est-on en 2016 ? »
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Ecrire en lettres capitales et renvoyer dès que possible à :
secretariatsalf@yahoo.fr
secretariatcecos@yahoo.fr
Adresse Correspondance
M
Mme 
Melle 
Titre :
Prof. 
Dr 
Autre 
Nom ……………………………………..…… Prénom …………………………………………………… ...................................................................
Profession .............................................................................................................................................................................
Adresse .................................................................................................................................................................................
Code Postal .............................
Ville ..........................................
Pays ...........................................................
Tél ............................................
E-mail .....................................................................................................................
Droits d’inscription (pauses café comprises)
Membres SALF ou CECOS (à jour de leur cotisation 2016)...................
 80 € (Déjeuner inclus)
Non membre de la SALF ou CECOS .................................................. .....
 160 € (Déjeuner inclus)
Etudiants sur justificatifs .......................................................................
 20 € (Déjeuner inclus)
ATTENTION : Paiement en ligne via le site de la SALF, ou par chèque bancaire (avant le 15 mai 2016) à l’adresse
suivante : Mme MALLERET Vanessa – Secrétariat de la SALF – 7 cité des peupliers – 81260 BRASSAC.
Pas d’inscription sur place (ou une pré-inscription par émail est possible si paiement sur place car les places sont
limitées)
Pour tous renseignements :
secretariatsalf@yahoo.fr ou secretariatcecos@yahoo.fr
www.salf.fr
www.cecos.org
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