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Bulletin d`inscription

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16ème Journée du CLUB PHASE I
22 Mars 2016
Maison de la Chimie
28 Rue Saint Dominique
75007 PARIS
FRANCE
Tel : +33 (0)1 40 62 27 00
Bulletin d’inscription
A compléter et à envoyer avant le 08 mars 2016 à :
Docteur Henri Caplain
6 rue des sports
94490 Ormesson sur Marne
hcaplain@wanadoo.fr
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Nom : .........................................................................
Prénom : .......................................................................
Poste et/ou Formation : ..............................................................................................................................................
Société/Institution :....................................................................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Code Postal : ................................
Ville : ............................................
Tel : .............................................
Courriel : ..........................................
Pays : ................................................
 Membres du Club Phase 1 : 230 Euros (Cotisation 2014 : 30 €)
 Non Membres: 280 Euros
 Chèque à l’ordre de “CLUB PHASE I”
 Virement Bancaire : Société Générale,
Ci-joint le règlement de l’inscription
Mode de règlement :
BIC-ADRESSE SWIFT : SOGEFRPP - IBAN : FR76 3000 3013 0300 0504 0311 573.
En raison du nombre limité de participants, l’inscription ne sera confirmée qu’après réception du
règlement. Les paiements groupés sont acceptés, mais préciser les noms des participants.
Annulations :
Pour les annulations notifiées avant le 15 février 2016, un remboursement total sera effectué.
Pour les annulations notifiées avant le 08 mars 2016, un remboursement de 50 % sera effectué.
Pour les annulations notifiées après le 08 mars 2016, aucun remboursement ne sera effectué.
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