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Bulletin d`adhésion 2016

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Bulletin d’adhésion 2016
Civilité :
Mr □
Mme □
Mlle □
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………………………..........................……………….
Date de naissance : ………/…………/……………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………… Ville : …………………………………………………………………… Pays : ………………..
Téléphone : ………………………………………………….. Portable : …………………………………………………..
e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Titulaire d’un permis de conduire valide :
Oui □
Non □
Votre voiture :
Marque : ……………………………………… modèle : ………………………………………………………………………
Année : ……………………………………….. couleur : ……………………………………………………………………..
Description brève : ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Cotisation Annuelle : Règlement En espèces ou par chèque libellé à l’ordre de Excellence Auto Club .
27 rue des frères Patteyn 59114 Steenvoorde - FRANCE
Membre classique* (25€) □
membre d’honneur** (100€) □
* Invité à tous les évènements, les activités payantes seront en supplément.
** Invité à tous les évènements + 1 activité payante offerte par an + encart publicitaire sur site web, page Facebook et tous nos
évènements.
Bulletin d’adhésion 2016
Civilité :
Mr □
Mme □
Mlle □
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………………………..........................……………….
Date de naissance : ………/…………/……………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………… Ville : …………………………………………………………………… Pays : ………………..
Téléphone : ………………………………………………….. Portable : …………………………………………………..
e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Titulaire d’un permis de conduire valide :
Oui □
Non □
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Année : ……………………………………….. couleur : ……………………………………………………………………..
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27 rue des frères Patteyn 59114 Steenvoorde - FRANCE
Membre classique* (25€) □
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* Invité à tous les évènements, les activités payantes seront en supplément.
** Invité à tous les évènements + 1 activité payante offerte par an + encart publicitaire sur site web, page Facebook et tous nos
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