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BULLETIN D`INSCRIPTION

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Journée Régionale des Médecins et des Pharmaciens de Réserve du SSA
Centre Hospitalier d’Évreux, rue Léon Schwartzenberg 2700 Évreux
« LE PARCOURS DU BLESSE DE GUERRE »
Le MARDI 22 MARS 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom……………………………………………………………………. Prénom………………………………………………………..
Né le……………………………………………………………………. .Nationalité…………………………………………………..
Adresse (complète)………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Email…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Renseignements d’Identité Impératifs :
Carte Nationale d’Identité N°…………………………………………….. Délivrée le……………………………………….
Autorité de délivrance et lieu ……………………………………………………………………………………………………..
Grade………………………………………………………… Réserve- Honoraire…………………………………………………
Région d’appartenance………………………………………………………………………………………………………………..
Mardi 22 mars 2016 Centre Hospitalier D'Évreux
Nombre d’Inscriptions limitées à 25 Réservistes
Repas : 15 euros
But et ESR seront à demander auprès de votre organisme d’administration
Tenue Réglementaire du SSA : tenue bleue interarmes, chemise blanche, cravate et gants blanc.
À défaut, costume civil foncé.
À ADRESSER AVEC LE BULLETIN D’INSCRIPTION AU
Pc (r) Yves LECOINT - 62 RUE D’Elbeuf, 761100 ROUEN
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