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Adhérer - Soutenir Centre LGBT du Mans Association Homogène

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Centre LGBT du Mans
Association Homogène
Adhérer - Soutenir
M. Mme : Nom ………………………………………………………………. Prénom ………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel fixe ……………………………………………….. Portable ……………………………………………………………………………..
Adresse mail (MAJUSCULES) :………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……../……../……………
Adhésion – Don
Montant
10 €
5€
Situation
Salariés-es –Retraités-es
Sans emploi
Donateur-trice
Mode de règlement
Confidentialité
Accepte de recevoir les informations concernant l’association par SMS
Accepte de recevoir les informations concernant l’association par mail
oui
non
L’adhésion, ouvre droit entre autre à la participation à l’assemblée générale de l’association et le cas
échéant à l’avantage fiscal prévu à l’article 199 du CGI pour lequel un reçu fiscal sera adressé.
Fait le …... /… . . . / . . . . ….
L’adhérent-e
L’association
Nom ………………………….
Fonction ………………………………
Année
Adhésion
reçue par
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
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26 rue du Général 72000 Le Mans - Déclarée à la Préfecture de Le MANS – RNA n° W723002718
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