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bulletin d`adhésion - Aquitaine Historique

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AQUITAINE HISTORIQUE
Grand Sud-Ouest
BULLETIN D’ADHÉSION POUR L’ANNÉE 2016
Nom : ………………………………………………….
Prénom : ………..…………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………Ville : ………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………….
Adresse courriel : ………………………………………………………………………………………………….
(nécessaire pour recevoir rapidement les nouvelles de l’association)
Montant de l’adhésion : 16 € (individuel) 
28 € (couple) 
Règlement par chèque à l’ordre d’Aquitaine Historique
Date : …………………………………
Signature de l’adhérent :
VEUILLEZ ENVOYER VOTRE ADHÉSION AVEC LE CHÈQUE À L’ADRESSE INDIQUÉE CI-DESSOUS
Association Aquitaine Historique - 593 route de Toulouse - 33140 Villenave d’Ornon
aquitainehistorique@gmail.com www.aquitaine-historique.com
Association loi 1901 déclarée à la préfecture de la Gironde sous le n° W332003927
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