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BULLETIN D’INSCRIPTION « LES RONDES » Open Nom de l’équipe : Nom -­‐ Prénom du Directeur Sportif : N° Licence : Adresse Mail : Téléphone : Nom – Prénom du Mécanicien : N° de licence Téléphone : COUREURS 1 2 3 4 5 6 7 8 Nom Nationalité Prénom Fédération Catégorie N° licence N° UCI « Les RONDES » Open ENGAGEMENTS Nbr. coureurs x 25 euros x 25 euros Total REPAS Nbr. de repas x tarif euros x 11 euros x 11 euros x 11 euros x 11 euros Repas samedi midi Repas samedi soir Repas dimanche midi Repas dimanche soir Total Report des montants : MONTANT A REGLER ENGAGEMENTS TOTAL REPAS Document et chèque à retourner à : Team SPARTACUS 17, rue Charles Biquillon 54700 Norroy-­‐lès Pont à Mousson Chèque libellé à l’ordre de Team SPARTACUS : 
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