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Camps de jour - Ville de Sainte

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FICHE D’INSCRIPTION – CAMPS DE JOUR 2016
PARTICIPANT
Nom :
0000100_ _ _ _ _ _ _
# carte citoyen ou voisin
Prénom :
Date de naissance :
Année
mois
Téléphone :
jour
Adresse :
Ville :
Code postal :
RELEVÉ 24 Attention ! La personne qui réclame le Relevé 24 doit être celle qui a payé l’inscription.
Numéro d’assurance
sociale du payeur :
Nom et prénom
du payeur :
Adresse
Date de naissance :
(Si différente de celle de l’enfant) :
Année
mois
jour
Code postal :
Ville :
Je refuse de divulguer mon numéro d’assurance sociale. Je comprends que je ne recevrai pas de relevé 24.
Signature
Veuillez mettre un X dans les cases correspondant à votre choix de camp. Les cases en gris ne sont pas disponibles.
CAMPS
DE JOUR
TARIFS PAR SEMAINE
1er enfant
2e enfant
3e enfant
Non-résidant
90 $
76.50 $
67.50 $
122 $
25 $
25 $
25 $
25 $
SEM. 1
27 juin au
1er juillet
SEM. 2
4 au 8
juillet
SEM. 3
11 au 15
juillet
SEM. 4
18 au 22
juillet
SEM. 5
25 au 29
juillet
SEM. 6
1er au 5
août
SEM. 7
8 au 12
août
SEM. 8
15 au 19
août
Bougeotte
Full Action
Service de garde
ExploJeux
135 $
135 $
135 $
135 $
Festizoo
135 $
135 $
135 $
135 $
Hip-Hop
135 $
135 $
135 $
135 $
Magie
135 $
135 $
135 $
135 $
Robotique
135 $
135 $
135 $
135 $
Sportball
135 $
135 $
135 $
135 $
Veuillez mettre un X dans les cases correspondant à votre choix de camp.
SEMAINE 9
Sorties en folie
TARIFS
A LA SEMAINE
Résidant
Non-résidant
TARIFS À LA JOURNÉE
Résidant
Non-résidant
Sorties
180 $
180 $
42 $
42 $
Service de garde
25 $
25 $
5$
5$
SEMAINE
COMPLÈTE
LUNDI
22 AOÛT
MARDI
23 AOÛT
MERCREDI
24 AOÛT
JEUDI
25 AOÛT
VENDREDI
26 AOÛT
ÉCHÉANCES DES VERSEMENTS (INSCRIPTION PAPIER SEULEMENT) Vous devez faire une série de chèques par enfant selon les périodes suivantes :
SEMAINES DE CAMPS
DATE DE VOTRE CHÈQUE
27 juin, 4 juillet et 11 juillet
En date du jour de l’inscription
18 juillet, 25 juillet et 1 août
14 avril 2016
8 août, 15 août, 22 août
16 juin 2016
er
TOTAL DU CHÈQUE
Pour un paiement en argent comptant ou par Interac, vous devez vous présenter à l’accueil du Service sports, culture, loisirs et vie communautaire.
J’ai pris connaissance des politiques d’inscription,
de transfert et de remboursement.
Signature du parent ou du tuteur
Date (aa/mm/jj)
FICHE DE SANTÉ – CAMPS DE JOUR 2016
Nom :
Âge :
No Ass. maladie :
Expiration :
Adresse courriel du parent :
À noter que plusieurs informations importantes circuleront via cet outil. En inscrivant votre adresse courriel, vous autorisez la Ville de Sainte-Catherine et ses sous-traitants à vous contacter concernant le programme des camps de jour.
CHANDAIL (entourer la grandeur désirée)
ENFANT
petit (5-7 ans)
moyen (7-10 ans)
grand (10-13 ans)
ADULTE
petit (10-13 ans)
moyen
grand
ses parents
L’ENFANT VIT-IL AVEC :
sa mère
son père
Y a-t-il un jugement de cour concernant la garde de votre enfant :
très grand
autre :
Oui
Non
DÉPART DE L’ENFANT : À la fin de chaque journée, l’enfant quittera le site :
par lui-même
Toute autre personne, incluant les parents. N’oubliez pas ! Une preuve d’identité avec photo sera exigée à chaque jour.
1.
3.
2.
4.
Tout changement à cette liste doit être fait le plus rapidement possible à l’accueil du SSCVC au 450 632-0590, poste 5210
PERSONNES À REJOINDRE EN CAS D’URGENCE
Nom d’un des parents ou tuteurs :
Tél. résidence :
Tél. bureau :
Adulte autre que le père ou la mère :
Adresse :
Code postal :
Tél. résidence :
Tél. bureau :
Lien avec la famille :
parent
ami
voisin
VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL (ELLE) ?
NON
OUI
PRÉCISIONS (TRAITEMENTS À ADMINISTRER, FRÉQUENCE, ETC.)
Allergies
Asthme
Diabète
Épilepsie
Troubles cardiaques
Autres
Veuillez prendre note que la Ville de Sainte-Catherine et ses sous-traitants n’administrent pas de médicaments.
Besoins particuliers de votre enfant qui nécessitent une attention spécifique, y compris les troubles de l’attention ou de comportement :
Activités contre-indiquées : Énumérez toutes les activités auxquelles l’enfant ne peut s’adonner:
Est-ce que votre enfant sait nager en eau profonde ?
Oui
Non
Doit-il porter une veste de flottaison quand il va à la piscine ?
Oui
Non
Au meilleur de notre connaissance, notre enfant est en bonne santé et n’a été exposé à
aucune maladie contagieuse au cours des quatre (4) dernières semaines. S’il le devient
entre aujourd’hui et la période du camp auquel il est inscrit, nous nous engageons à en
prévenir les responsables.
AUTORISATION DES PARENTS
En signant la présente, j’autorise la Ville de Sainte-Catherine et/ou toute personne autorisée par la Ville à prodiguer
tous les soins infirmiers nécessaires. J’autorise également la Ville de Sainte-Catherine à transporter mon enfant, par
ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire si elle le juge nécessaire. De
plus, s’il est impossible de nous rejoindre, j’autorise le médecin choisi par la Ville de Sainte-Catherine à prodiguer à mon
enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections,
l’anesthésie et l’hospitalisation.
Signature du parent ou du tuteur
Date (aa/mm/jj)
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