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Bulletin d`adhésion - Marsouins de Matoury

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Bulletin d'adhésion saison 2015/2016
Marsouins de Matoury
http://www.marsouins-plongee973.fr/Adhesion.pdf
BP201
Chemin Morthium
97357 MATOURY Cedex
Informations adhérent
Nom :
Né(e) le :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Email :
Prénom :
Nationalité :
Niveau préparé
Loisir :
Autres :
Réduction :
F
Civilité :
M
F
Autre
Prénom :
Ville :
Portable :
Débutant
Bronze
Argent
Or
N4
RIFAP
E1
TIV
E2
E3
Bronze (150 €)
M
Ville :
Portable :
Personne à contacter en cas d'urgence
Status :
Père
Mère
Nom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Email :
Niveau actuel
Loisir :
Encadrement :
Autres :
Civilité :
Argent (150 €)
RIFAP (50 €)
- 10% Famille (2 ou +)
Or (150 €)
N1
N2
N3
Autre
Autre
Autre
N1 (230 €)
Autre
N2 (260 €)
Autre
(Bronze, Argent et Or jusqu'à 12 ans)
Adhésion Club :
Adhésion Club : (Obligatoire)
20 €
Licence annuelle (Adhésion incluse):
90 € Adulte
Mode de Règlement
Règlement :
Chèque à l'ordre des Marsouins de Matoury
Chèque 1 : ___________
Chèque 2 : ___________
70 € - de 12 ans
Montant total :
Chèque 3 : ___________
Pièces fournis
Photocopie du certificat médical
Photocopie des cartes de niveaux
Ce bulletin d'inscription entièrement complété
Photocopie licence (licencié d'un autre club)
Photo d'identité
Autorisation parentale (mineur)
Informations médicales
http://www.marsouins-plongee973.fr/Certificat.pdf
Etes-vous allergiques à l'aspirine ?
Tableau récapitulatif des médecins signataires
Oui
Non
Autres précisions à apporter aux membres du bureau :
Récupéré par :
Validation bureau par :
Signature
Attention : pour la première licence de l'enfant, un bilan ORL complet doit être obligatoirement remis au médecin
qui établira le Certificat médical de Non Contre Indication,
Règlement intérieur : Merci de noter ci-contre :
« J'ai bien pris connaissance du règlement intérieur » , dater et signer, Merci
Bulletin complémentaire saison 2015/2016
Marsouins de Matoury
http://www.marsouins-plongee973.fr/Adhesion.pdf
BP201
Chemin Morthium
97357 MATOURY Cedex
M
Informations adhérent
Nom :
Né(e) le :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Email :
Prénom :
Nationalité :
F
Civilité :
Ville :
Portable :
Renseignements divers
J'ai une licence en cours de validité : (N° de licence) :
Assurance responsabilité civile individuelle
J'ai une assurance individuelle qui couvre mes activités subaquatiques :
Assurance :
N° de police :
Je n'ai pas d'assurance individuelle et je prends une de celles proposées par la FFESSM (AXA Cabinet Lafont)
Loisir 3 base (52€)
(Pour
toutes
précisions :Loisir
http://www.ffessm.fr)
Loisir
1 base
(19,50€)
2 base (30€)
Piscine (10€)
Loisir 1 Top (38€)
Loisir 2 Top (49€)
Loisir 3 Top (81€)
Je ne souhaite pas souscrire d'assurance individuelle accident
Je reconnais avoir été informé par le club de la faculté de souscrire une telle assurance ainsi que l'impose
Le Code du sport (article D321.1 à D321.4) à tout groupement sportif.
J'autorise le club « Les Marsouins de Matoury – Section plongée » à diffuser les reportages et photos effectués
au cours de ses activités.
Je déclare avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur des « Marsouins de Matoury », ainsi que celui
de la section Plongée.
Fait à :
le :
Signature
Autorisation parentale saison 2014/2015
Marsouins de Matoury
http://www.marsouins-plongee973.fr/Adhesion.pdf
BP201
Chemin Morthium
97357 MATOURY Cedex
J'autorise :
Nom :
Né(e) le :
Tuteur légal 1
Status :
Nom :
Né(e) le :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Email :
Tuteur légal 2
Status :
Nom :
Né(e) le :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Email :
Niveau préparé
Loisir :
Autres :
Réduction :
Récupéré par :
Prénom :
Nationalité :
Père
Civilité :
M
F
Civilité :
M
F
Autre
Mère
Prénom :
Nationalité :
Ville :
Portable :
Père
Autre
Mère
Prénom :
Nationalité :
Civilité :
M
Ville :
Portable :
Bronze (150 €)
Argent (150 €)
RIFAP (50 €)
- 10% Famille (2 ou +)
Or (150 €)
N1 (230 €)
N2 (260 €)
(Bronze, Argent et Or jusqu'à 12 ans)
Autre
Autre
Validation bureau par :
Signature
Attention : pour la première licence de l'enfant, un bilan ORL complet doit être obligatoirement remis au médecin
qui établira le Certificat médical de Non Contre Indication,
F
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