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autorisation parentale 2015-2016 - Fédération Française de Karaté

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AUTORISATION PARENTALE 2015-2016
Je soussigné .................................................................................................................................................
Père
-
mère
-
tuteur (rayer les mentions inutiles)
Demeurant ......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Téléphone : domicile ........................................ Professionnel ......................................................................
N° Sécurité Sociale …………………………………………………....................................................................
AUTORISE MON ENFANT
NOM....................................................................Prénom ..............................................................................
A participer au la Championnat de France VOVINAM 2016, organisée par la F.F Karaté et Disciplines
Associées qui se déroulera au gymnase Mandela, avenue du Moulin 77 ROISSY EN BRIE
J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la manifestation.
Fait à ........................................... Le ...........................
Signature
(Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)
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