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BACTERI-externe

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M.  Mme  (SVP: en caractères d’imprimerie)
Nom:…………………………………………………….
Nom de jeune fille :…………………………………………………….
DMGL / Service de Médecine de laboratoire
Centre d’accueil des prélèvements (CAP)
Bâtiment des Laboratoires (BATLab), local 8D-0-850.1
4 rue Gabrielle-Perret-Gentil, 1211 Genève 14
Prénom :…………………………………………………….
Date de naissance :
Nom/prénom : …………………………………………………………
Laboratoire de Bactériologie
BACTERI-ext.
............ / ............ / ……………
Représentant légal si patient mineur : père mère
Rue/N°:…………………………………………………………………..
http://www.hug-ge.ch/feuilles-de-demande
Microbiologiste de garde : 079 553 29 23
Responsable de Laboratoire : Prof J. Schrenzel (022 37) 27 308
Labo direct ou résultats : Tél. /Fax : (022 37) 27 311 / 27 312
Centre d’accueil des prélèvements (CAP) : Tél. (022 37) 21 800
Localité, No postal :…………………………………………………….
Unité d’hospitalisation : …………… Médecin :…………………….
N° EdS : ………………………………………………………………..
Adresse pour facturation: Patient Demandeur Assurance
Nature du cas : Maladie AI
Accident
Maternité
N° AVS (AI obligatoire) : ……………………….............................
Assurance : ……………………. N° Assuré : ………………………
Identification laboratoire :
Prescripteur (Nom/Prénom - Rue/N°- Localité, No postal - Tel/Fax) :
Médecins en copie (Nom/Prénom - Rue/N°- Localité, No postal - Tel/Fax : Le laboratoire demandeur/prescripteur a
obtenu l’accord du prescripteur/patient pour transmettre des copies à d’autres médecins que le médecin prescripteur :
Prélèvement du :
Heure :
Renseignements obligatoire ( diagnostic et/ou traitement etc.) :
 Opposition du patient à l’enregistrement des resultats de cette demande dans le dossier patient informatique (DPI) des HUG
LBA (tube stérile 50ml)
Culture :
o Actinomyces
o Bactéries aérobies + Examen direct
o Champignons + Levures
o Legionella
o Mycobactéries
o Nocardia
Examen direct :
o Pneumocystis jirovecii (PCP)
Biologie moléculaire (PCR)
o Bordetella pertussis
o Chlamydophila + Mycoplasma
pneumoniae (na)
o Chlamydia trachomatis
o Legionella spp. (PCR) (na)
o M. tuberculosis complex (GenXpert)
o Pneumocystis jirovecii (PCP)
URINE (Tube BD Vacutainer 4ml avec acide
borique, bouchon kaki)
Culture:
o Bactéries aérobies, quantitatif
(urine mi-jet)
o Candida
MST (Urine 1er jet, tube stérile 50ml)
Culture:
o Mycoplasma hominis/Ureaplasma
urealyticum
o Neisseria gonorrhoeae
Biologie moléculaire (PCR):
o Chlamydia trachomatis
o Neisseria gonorrhoeae
FROTTIS ORL (A préciser :…………………………….)
(tube Copan gélosé ou eSwab)
Culture :
o Arcanobacterium
o Corynebacterium diphtheriae
o Fusobacterium
o Neisseria gonorrhoeae
o Streptococcus gr. A/C/G
Examen direct :
o Plaut-Vincent
Biologie moléculaire (PCR) : (tube Copan non
gélosé ou Eswab)
o Bordetella pertussis
o Chlamydophila pneumoniae
o Kingella kingae
o Mycoplasma pneumoniae
o Neisseria gonorrhoeae
SELLES (Flacon vissé stérile ou Cary-Blair)
Culture :
o Entérobactéries BLSE / porteuse de
carbapénémases
o Enterococcus vancomycine-résistant
(VRE)
o Vibrio
o Yersinia
Biologie moléculaire (PCR) :
o Clostridium difficile
o Escherichia coli entéro-hémorragique
(EHEC) (stt)
o Recherche gènes carbapénémases
(souche) (na)
o Salmonella, Shigella, Campylobacter
LIQUIDE STERILE (A
précise……………………………….) (tube
stérile 12ml)
Culture :
o Bactéries aérobies + anaérobies
o Champignons + Levures
o Cryptococcus neoformans (culture)
o Mycobactéries
o Helicobacter pylori + antibiogramme
Demande spéciales :
o Cryptococcus neoformans (antigène)
(LCR) (na)
Biologie moléculaire (PCR):
o Bactéries ADN-Broad range (5)(stt)
o Kingella kingae
o M. tuberculosis complex (GenXpert)
o Neisseiria meningitidis
o Streptococcus pneumonia
Souche (Bactérie, Champignon,
Mycobactérie)
o Identification
o Antibiogramme / Fongigramme
o Autre (A
préciser…………………………………………..)
Biologie moléculaire (PCR) :
Cabapénèmase(souche)
o Panel 1 : NDM-1, KPC-2, oxa-48(na)
o Panel 2: NDM-1, KPC-2, oxa-48, IMP,
VIM. SPM, GES, SME (na)
Toxine Staphylococcus aureus:
o Toxine Syndrome choc toxique (TSST-1)
o Toxine Panton Valentin (PVL)
o Toxine Exfoliantine A + B
Laboratoire de Bactériologie, rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, CH – 1211 Genève 1 TEL : 022 32 27 310 FAX : 022 37 27 304. Responsable : Pr J. Schrenzel 022 37 27 308
BACTERI-externe_24.02.2016
p.1/2
Applicable dès le : 24.02.2016
SANG VEINEUX PAR CATHETER
Culture
o Hémocultures aérobie + anaérobie (1)
o Champignons + Levures (2)
o Mycobactéries (2)
Demandes spéciales
o Aspergillus antigène (Galactomannane)
(3)
o Brucella spp. (culture)
o Cryptococcus neoformans (antigène) (4)
(na)
o Cryptococcus neoformans (culture)
Biologie moléculaire (PCR) :
o Neisseria meningitidis (5) (na)
o Streptococcus pneumoniae (5) (na)
SANG VEINEUX PAR PONCTION
Culture
o Hémocultures aérobie + anaérobie (1)
o Champignons + Levures (2)
o Mycobactéries (2)
Demandes spéciales
o Aspergillus antigène (Galactomannane)
(3)
o Brucella spp. (culture)
o Cryptococcus neoformans (antigène) (4)
(na)
o Cryptococcus neoformans (culture)
Biologie moléculaire (PCR) :
o Neisseria meningitidis (5) (na)
o Streptococcus pneumoniae (5) (na)
BIOPSIE (A
préciser…………………………………………….)
(tube stérile 12ml)
Culture
o Actinomyces
o Bactéries aérobies+anaérobies
o Champignons + Levures
o Helicobacter pylori + antibiogramme
o Mycobactéries
Biologie moléculaire (PCR) :
o Bactéries ADN-Broad range (5)(stt)
o Brucella spp.
o Kingella kingae
o Neisseiria meningitidis
o Streptococcus pneumoniae
FROTTIS (A
préciser…………………………………………….)
(tube Copan non gélosé ou Eswab)
Culture
o Actinomyces
o Bactéries aérobies+anaérobies
o Champignons + Levures
o Helicobacter pylori + antibiogramme
o Mycobactéries
Biologie moléculaire (PCR) :
o Bactéries ADN-Broad range (5)(stt)
o Brucella spp.
o Neisseiria meningitidis
o Streptococcus pneumoniae
o Syphilis (Treponema pallidium)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
SANG ARTERIEL PAR CATHETER
Culture
o Hémocultures aérobie + anaérobie
(1)
o Champignons + Levures (2)
o Mycobactéries (2)
Bouteille : BACTEC Plus + aerobic/F (pastille : grise, anneau : bleu) + BACTEC Lytic/10 anaerobic/F (pastille : violette, anneau : mauve)
Bouteille BACTEC Myco/F lytic (pastille : blanche, anneau : rouge)
Tube Hémogard jaune 5ml
Tube Hémogard rouge 4ml
Tube Hémogard mauve 3ml
(na): analyse non accréditée
(stt): analyse sous-traitée
Laboratoire de Bactériologie, rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, CH – 1211 Genève 1 TEL : 022 32 27 310 FAX : 022 37 27 304. Responsable : Pr J. Schrenzel 022 37 27 308
BACTERI-externe_24.02.2016
p.2/2
Applicable dès le : 24.02.2016
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