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Bulletin d`inscription - Irège - Université Savoie Mont Blanc

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BULLETIN D’INSCRIPTION
TUTORAT DOCTORAL GRAND SUD
Annecy-le-Vieux, le Jeudi 12 et Vendredi 13 mai 2016
Nom et prénom :
Qualité (enseignant/chercheur, doctorant) :
Adresse et téléphone personnels :
Laboratoire de Recherche (adresse, tél) :
E-mail :
Pour les doctorants :
Participation avec présentation des travaux (cocher l’option retenue)
 oui  non
Titre de la Thèse :
Directeur de Thèse :
Sera présent
à la séance du jeudi 12 mai matin
au déjeuner du jeudi 12 mai
à la séance du jeudi 12 mai après-midi
à la séance du vendredi 13 mai matin
au déjeuner du vendredi 13 mai
à la séance du vendredi 13 mai après-midi
Participera au dîner du jeudi 12 mai 2016
 oui
 oui
 oui
 oui
 oui
 oui
 non
 non
 non
 non
 non
 non
 oui  non
Le coût de l’inscription s’élève à 40€ (incluant déjeuners et pauses). Le dîner du 12 mai n’est pas inclus et
s’élève à 35€.
Mode de règlement (à joindre obligatoirement au bulletin d'inscription)
 par chèque bancaire (à l'ordre de Monsieur l'agent comptable de l'Université Savoie Mont Blanc)
 par bon de commande universitaire
RIB : Domiciliation : TP Chambéry, Code Banque : 10071, Code Guichet : 73000, n° Compte : 00001000127, Clé : 17 SIRET : 197 308 588 00056
Coupon à renvoyer avant le 15 mars 2016
par courrier : IREGE - BP 80439 - 4 Chemin de Bellevue, 74944 Annecy le Vieux
ou e-mail : tutorat2016@univ-smb.fr - Tél : 04 50 09 24 40 - 04 50 09 24 55
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