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ACADEMIE DE LA GUADELOUPE
DEMANDE DE DEROGATION DE SECTEUR DE COLLEGE
RENTREE SCOLAIRE
2015-2016 (1)
2016-2017 (1)
ELEVE
Nom :…………………………………………..Prénom(s) : …………………………………………………………...
date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………….
RESPONSABLE LEGAL
Civilité, nom et prénom(s) : …………………………………………………………………………………………….
Adresse complète en Guadeloupe :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone fixe :…………………portable : …………………Mèl : …………………………………………………..
ETABLISSEMENT PRECEDENT (préciser l’adresse complète SVP).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
COLLEGE DE SECTEUR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIVEAU CONCERNE (6ème, 5ème, 4ème, 3ème) : ……………………………………………………………………………………..
ETABLISSEMENT SOLLICITE :……………………………………………………………………………….………………………………………………….
MOTIF(S) DE LA DEMANDE :
-élève en situation de handicap (hors demande vers un EGPA et vers une ULIS),
-élève bénéficiant d’une prise en charge médicale importante à proximité de l’établissement demandé,
-élève boursier sur critère sociaux,
-élève dont un frère ou une sœur est déjà scolarisé dans l’établissement souhaité (joindre l’attestation du chef d’établissement ou
un certificat de scolarité),
-élève dont le domicile est situé en limite de secteur et proche de l’établissement souhaité.
-élève devant suivre un parcours scolaire particulier (joindre les justificatifs, les résultats aux tests de sélection, etc...),
PIECES JUSTIFICATIVES (photocopies uniquement)
- livret de famille,
-justificatif de domicile (facture EDF, téléphone ou compagnie des eaux),
-exeat ou carnet scolaire (pour les élèves entrant dans l’académie),
-tout justificatif nécessaire à l’instruction de la demande (certificat médical, notification de bourse ou avis d’imposition
2013 si la demande fait état de la qualité de boursier….).
Date et signature des parents ou du représentant légal :
Avis du chef d’établissement d’origine :
Date et signature :
favorable
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE.
NB : L’affectation n’est pas automatique. Les
défavorable
demandes sont examinées en fonction des places disponibles. L’affectation de votre
enfant vous sera communiquée par écrit à l’adresse figurant sur votre justificatif de domicile en GUADELOUPE.
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