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A l`attention du médecin-conseil Document pour une modification de

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A l’attention du médecin-conseil
Document pour une modification de traitement
Nom du patient :
…………………………………………..
Date de naissance du patient :
………./………../…………
Mon patient est actuellement en traitement pour le psoriasis en plaques modéré à sévère avec le
traitement indiqué ci-dessous:
⊔
⊔
⊔
⊔
⊔
Enbrel®
Humira®
Remicade®
Stelara®
Otezla®
Le dernier numéro d’attestation attribué pour ce traitement: ……………………………………
Je souhaite modifier ce traitement vers un traitement avec Cosentyx® dont le document
«annexe A: modèle du formulaire de première demande» a été ajouté.
Je vous prie d’agréer, cher collègue, l’expression de mes sentiments les meilleurs.
Espérant pouvoir compter sur un suivi favorable,
15/02/2016
DATE ET SIGNATURE
BE1602436912
CACHET DU MEDECIN
Auteur
Document
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Uncategorized
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