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Arts, culture et lettres

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Arts, culture et lettres
2016
Date de réception : ___________
(À l’usage interne seulement)
2016
BOURSES D’EXCELLENCE
ARTS, CULTURE ET LETTRES
Conditions d’éligibilité
Être résident* de Repentigny;
Être âgé(e) entre 12 et 30 ans au 31 décembre 2015;
Postuler en tant qu’artiste individuel;
Joindre à l’envoi les documents requis (se référer à la description du programme);
Soumettre lors du dépôt de la candidature une photo numérique du visage, sans couvre-chef ainsi qu’une
photo professionnelle en action, dans sa discipline;
Seuls les formulaires dûment remplis EN LIGNE seront retenus;
Respecter les espaces alloués pour compléter le formulaire;
La date limite pour l’acceptation des candidatures est le vendredi 26 février 2016 avant 16 h;
* Dans ce formulaire, toutes les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
Renseignements personnels sur le candidat
Prénom :
Nom : ____________________________________________________
Numéro d’assurance sociale :
Date de naissance : A ________ M
Adresse domicile:
J
Rue :
Ville :
Âge:
App. :
Province :
Code postal :
Courriel du candidat:
Tél. (résidence):
Cellulaire :
Autre :
Discipline artistique :
Autre contact
Nom du parent ou tuteur:
Téléphone du parent ou tuteur (cellulaire) :
Téléphone du parent ou tuteur (au travail) :
Adresse courriel du parent ou tuteur :
Consentement du candidat, parent ou tuteur
 candidat
 parent
 tuteur

J’affirme avoir lu les informations générales et les conditions d’admissibilité sur le site internet d’Excellence Repentigny; je
consens à la diffusion de mon nom et photo, pour des fins de promotion du programme de bourses d’Excellence Repentigny, sans
aucune contrepartie; je déclare que tous les renseignements contenus dans ce formulaire de mise en candidature sont, à ma
connaissance, complets et exacts.
Le formulaire est considéré comme étant signé lorsque la case de déclaration est cochée.
Les candidatures doivent être soumises au plus tard le 26 février 2016 avant 16 h
Pour plus de détails et de l’aide excellencerepentigny.com
L’excellence naît de l’effort!
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BOURSES D’EXCELLENCE
ARTS, CULTURE ET LETTRES
2016
INFORMATIONS GÉNÉRALES
Nom :
Âge :
Discipline artistique :
Nombre d’années d’expérience dans cette pratique artistique :
Membre d’un groupe, d’un organisme, d’une institution?  Oui  Non
Le candidat a-t-il déjà postulé ?  Oui  Non
Nombre de réalisations en 2015 :
Si oui, lequel/laquelle :
Si, oui : Combien de fois :
Année(s) :
Montant total reçu
$
SECTION 1 - RÉALISATIONS ARTISTIQUES
 Identifiez les trois (3) principales réalisations effectuées entre le 1e janvier et le 31 décembre 2015.
#
Date
1
___ / ___ / 2015
jj / mm / aaaa
Réalisations artistiques
Lieu
Durée
Portée des réalisations
(ex .: couverture médiatique,
assistance, etc.)
Nb d’heures : _______
Nb de jours : _______
Autre : ____________
2
___ / ___ / 2015
jj / mm / aaaa
Nb d’heures : _______
Nb de jours : _______
Autre : ____________
3
___ / ___ / 2015
jj / mm / aaaa
Nb d’heures : _______
Nb de jours : _______
Autre : ____________
Les candidatures doivent être soumises au plus tard le 26 février 2016 avant 16 h
Pour plus de détails et de l’aide excellencerepentigny.com
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BOURSES D’EXCELLENCE
ARTS, CULTURE ET LETTRES
2016
SECTION 2 – PRATIQUE
 Combien de temps consacrez-vous à la pratique ou répétition de votre discipline artistique?
fois/semaine
heures/semaine semaines/année
Type de pratique ou répétition
SECTION 3 – FORMATION
 Indiquez le cours, stage et/ou perfectionnement le plus significatif suivi en 2015.
Date
Activité
Nombre
d’heures
Endroit
Attestation
 Certificat :
 Diplôme :
 Autre :
___ / ___ / 2015
jj / mm / aaaa
SECTION 4 – RECONNAISSANCE
 Énumérez la reconnaissance la plus significative obtenue en 2015 et une implication bénévole.
Prix, bourse,
distinction
Implication bénévole
Titre :
Attribué(e) par :
Organisme :
Nombre d’heures :
Activités :
Poste :
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BOURSES D’EXCELLENCE
ARTS, CULTURE ET LETTRES
2016
SECTION 5 - OBJECTIFS VISÉS
 Énumérez vos objectifs artistiques (à court et à long terme).
À court terme
À long terme
SECTION 6 – BIOGRAPHIE
 Résumez votre parcours artistique.
Les candidatures doivent être soumises au plus tard le 26 février 2016 avant 16 h
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ARTS, CULTURE ET LETTRES
FICHE D’ÉVALUATION – édition 2016
En combien de temps avez-vous complété votre formulaire?
 10 à 14 minutes  15 à 24 minutes  25 minutes et plus : si cochez, combien ________ minutes
Les sections du formulaire sont-elles bien définies?
 Oui  Non Pourquoi? _______________________________________________________
Dans l’ensemble, comment trouvez-vous le formulaire?
 Excellent  Très bien  Bien  Passable  Autre : _____________
Vos commentaires et suggestions sont appréciés!
De quelle façon avez-vous entendu parler du programme de bourses d’Excellence Repentigny?
(cochez une seule case)
Activités municipales  Affiche  Bouche à oreille  Commanditaire  Courrier/courriel 
Dépliant  Entraîneur/professeur  Établissement scolaire  Internet 
Lieu d’entraînement/pratique  Panneaux publicitaires  Parents  Publicité journaux 
3
Réseaux sociaux  Signet  Travail  Autre (précisez) ___________
1.
Nous vous remercions grandement pour votre participation!
Vos réponses nous aideront toujours à mieux servir nos athlètes et artistes!
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