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autorisation parentale obligatoire pour les mineurs

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AUTORISATION PARENTALE
OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e), ......................................................................................
déclare autoriser mon fils / ma fille ..........................................………….
à participer à la course de
CAP OLERON
le Dimanche 22 Mai 2016
à
Dolus d’Oléron 17550
et par la même dégage l'organisation de toute responsabilité.
Date et signature des parents
Coupon à renvoyer avec le chèque à l'ordre de CAP Oléron et le certificat médical datant
de moins d'un an de non contre-indication à la pratique de la course à pieds en
compétition (ou une photocopie de la licence FFA) au plus tard le jeudi 18 mai 2016.
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. :
. . .
.
Email :
N° licence :
Année de naissance :
.
@
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