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1000D 2016 - Cours Toujours 85

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BULLETIN D'INSCRIPTION
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1000D 2016
28 février 2016 à 9h
à retourner impérativement avant le 22 février 2016 à :
Annie RAGON, 132 route de Fontenay 85200 PISSOTTE
Les inscriptions ne seront pas prises par téléphone, pourront se faire sur place avant 8h30
( surcoût 2€) le dimanche matin.
NOM :
Prénom :
Année de naissance :
Catégorie :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Club ou association :
Adresse mail :
Je joins une licence à jour citée dans le règlement ou un certificat médical de non contre-indication à la
pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an ou leur photocopie.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement et je m'engage à le respecter.
Signature obligatoire :
Signature d'un parent (pour un participant mineur)
Engagement ( 10 € ) :
Chèque libellé à l'ordre de : Cours Toujours 85
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