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bulletin d`inscription 2016

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BULLETIN D’INSCRIPTION 2016
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
F H
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Email :
Tél :
Club :
-20 ans Senior Vétéran 1  Vétéran 2 Non licencié
N° de puce FFRS personnelle, compatible
N° de licence FFRS  ou FFS  :
Catégorie CNC 2016 :
CNC :
-
Joindre une photocopie de votre licence 2016.
Certificat médical datant de - 3 mois obligatoire pour les non-licenciés quelle que soit la nationalité.
Si pas de transpondeur, prévoir une caution de 60€ à remettre le jour du retrait des dossards. Chèque
à l’ordre du CRC Rhône-Alpes.
Choix de l’épreuve et des options
(cochez la/les case(s) correspondante(s))
Roll’Athlon 100 Roller
(épreuve chronométrée comptant pour le classement de la Coupe de France)
Du 01/02 au
11/04/2016
Du 12/04 au
28/05/2016
 42 €
 52 €
 27 €
 37 €
Roll’Athlon 100 Roller avec le parrainage d’un bénévole
(épreuve chronométrée comptant pour le classement de la Coupe de France)
Nom bénévole :…………………………………………… Prénom :…………………………………
Tél : ………………………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………………….
 37 €  42 €
 27 €
 22 €
Rollerski 67 km (épreuve chronométrée)
Randonnée Sportive roller 103 km
Randonnée Sportive roller 53 km
Formule : Hébergement en Maison Familiale Rurale + repas soir + petit déjeuner
Formule : Hébergement en gymnase + repas soir + petit déjeuner
Repas du samedi soir
Petit déjeuner dimanche matin
32 €
23 €
10 €
5€
Nombre
Nombre
Nombre
Nombre
:
:
:
:
Nom(s) et Prénom(s) de(s) accompagnant(s):
TOTAL
Mode règlement

 Espèces
Chèque 
Règlement à l’ordre de « Haut Rhône N’Rollers »
 Chèques Vacances ANCV
Facture oui non
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom et prénom ………………………………………………………………………………………… Tél …………………………………………………………
Je déclare avoir pris connaissance du règlement des épreuves, affiché, ou lu sur le site internet de
l’organisation et je m’engage à le respecter.
Adresse Postale d’envoi
Roll’Athlon100
Chez Françoise GIRARD
63 route de Prairod
74910 Seyssel
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