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Bulletin d`adhésion Etudiant

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BULLETIN D’ADHESION
A compléter et à retourner à AVA ou bien votre conseiller
Vous êtes étudiant et selon la nature de votre séjour à l’étranger, nous vous proposons l’un des
contrats suivants :
Voyage, séjour ou activité de loisirs
Snow Cool
Plan Santé International
Tourist Card
Plan Santé Au Pair
AVAntages *
AVAssist
Plan Santé Humanitaire
Annulation ZAP
Carte Santé
Plan Santé Assistance*
Incoming
Séjour PVT (Programme Vacances Travail
Plan Santé WH
Séjour d’étude ou stage conventionné
Plan Santé Studies
Plan Santé Master
Incoming Studies
Annulation Interruption d’études
Activité rémunérée à l’étranger, de courte ou de longue durée
Carte Santé Business
Plan Santé Business
Plan Santé J-1
* Contrat annuel, avec ou sans tacite reconduction
LE SOUSCRIPTEUR
Le souscripteur est la personne qui adhère au contrat, pour son compte ou celui de ses accompagnants
Nom : ____________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Adresse : __________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : _______________________________ Pays de résidence : __________________________
Téléphone : ___________________________ E-mail : ________________________ @ ___________________________
LE SEJOUR
Date de départ (date d’effet pour les contrats annuels) : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Date de retour : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Date d’inscription au voyage : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Destination : ____________________________________________
Prix du voyage (Pour Tourist Card et Annulation ZAP uniquement) : _________________ € par personne
VOTRE ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
Nom : ______________________________________________________________________________________
Code Postal : ____________________________________________ Ville : ____________________________________________
Collège-Lycée
Sup Technique/Scientifique
Sup Commercial/Financier
AVA – 25, rue de Maubeuge – 75009 PARIS
Tél. 01 53 20 44 20 – Fax 01 42 85 33 69 – E-mail : info@ava.fr www.ava.fr
Garantie Finançière et Assurances de Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux articles L530-1 et L530-2 du code des Assurances
S.A. à conseil de Surveillance et Directoire au capital de 100.000 € - R.C.Paris 322 869 637 ORIAS 07 023 453 www.orias.fr
LES ACCOMPAGNANTS A ASSURER
Nom : __________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Lien de parenté : _____________________________ Pays de résidence : ______________________________________
Nom : __________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Lien de parenté : _____________________________ Pays de résidence : ______________________________________
Nom : __________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Lien de parenté : _____________________________ Pays de résidence : ______________________________________
Nom : __________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Lien de parenté : _____________________________ Pays de résidence : ______________________________________
Nom : __________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Lien de parenté : _____________________________ Pays de résidence : ______________________________________
COTISATION
Je règle la cotisation du contrat auquel j’adhère pour un montant total de : _____________________€
Par chèque bancaire joint à l’ordre d’AVA ou directement à l’ordre du Mandataire AVA habilité
Par Virement Bancaire sur le compte d’AVA IBAN FR76 3005 6008 1108 1151 2301 539
Dans ce cas, merci de prendre contact avec nos services à l’issue de votre ordre de virement
Par Carte Bancaire : _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _/ _ _ _ _ Date d’expiration : _ _ / _ _ Crypto : _ _ _
Nom et Prénom du porteur (si différent du Souscripteur) :_____________________________________
DISPOSITIONS PARTICULIERES
Je reconnais avoir pris connaissance
• du document d’information et de conseil et des modalités de souscription,
• des conditions générales du contrat souscrit ce jour.
J’ai pris bonne note
• de la reconduction tacite du contrat AVAntages, avec un préavis de 2 mois en cas de résiliation,
• du non-remboursement de la cotisation.
De plus, je joins au présent bulletin d’adhésion l’un ou l’autre des documents suivants :
justificatif ou attestation de scolarité à l’étranger
copie du contrat de Jeune Fille au Pair
copie du visa J-1, visa WH ou équivalent
copie de la convention de stage
Fait à : ___________________________
Cachet du Conseiller
Le : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Signature du Souscripteur
AVA – 25, rue de Maubeuge – 75009 PARIS
Tél. 01 53 20 44 20 – Fax 01 42 85 33 69 – E-mail : info@ava.fr www.ava.fr
Garantie Finançière et Assurances de Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux articles L530-1 et L530-2 du code des Assurances
S.A. à conseil de Surveillance et Directoire au capital de 100.000 € - R.C.Paris 322 869 637 ORIAS 07 023 453 www.orias.fr
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