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Autorisation parentale-course des couleurs 2016

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COURSE DES COULEURS 2016
Organisée par le Comité des Fêtes
Autorisation parentale
Je soussigné(e) (Nom et Prénom
rénom du représentant légal) :………………………………………………………………….…
:…………………………………………………………………
Demeurant à :……………………………………………………………………………………………………………………………………...
:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone :………………………………………………………………………………………………………………….…….
:…………………………………………………………………………………………………………………
Représentant légal de l’enfant mineur :……………………………………………………………………………………….………
:………………………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………………………………………….à………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….à…………………………………………………………………
Demeurant à :……………………………………………………………………………………………………………………………….……..
:……………………………………………………………………………………………………………
Autorise l’enfant mineur : ……………………………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………
A participer à la « Course des Couleurs
ouleurs » le 4 juin 2016.
Je déclare décharger de toute responsabilité le Comité des Fêtes, organisateur de la Course
Cours des
Couleurs, concernant les blessures et dommages matériels ou corporels occasionnés ou subis par
mon enfant, en cas de vol ou de perte de biens ainsi que toute dégradation des sites pouvant lui être
imputées.
Fait à …………………………………………………………………………
…………………………………………
Le……………………………………………………………………………….
…………………………………….
Signature du ou des parents ou de l’autorité qualifiée :
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