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bulletin d`engagement 15 km - Courir en Charente

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N° DOSSARD
(réservé à l’organisation)
Chq
Esp
BULLETIN D’ENGAGEMENT 15 KM
(A partir de la catégorie cadette année 2000, une autorisation parentale manuscrite sera exigée pour les
mineurs)
Nom : …..………………..….......................... Prénom : ………………………………………....
Date de naissance : …… / …… / ……
Adresse :...………………………….......…………..……..…………………………………………
……….....................................................................................................................................
Code postale : …………………………....... Ville : …………………………………..................
E-mail : ……………………………………………………….
Tél port : …... / …... / ..…. / …... / …...
N° licence FFA / FFTRI / PASS RUNNING : ………………………….....................................
15€ par participant jusqu’au 15/07 et 17€ le jour de la course.
Paiement par chèque à l’ordre de l’association
Pour les non-licenciés, joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins d’un an le jour de la course Article 213-3
du Code du Sport, téléchargeable sur www.sport-event17.com.
Les 250 premiers inscrits pourront bénéficier d’un passage de pont gratuit, à réception du dossier
complet comportant le bulletin d’engagement, votre certificat médical ou licence en cours de
validité le jour de la course, votre règlement et d’une enveloppe timbrée à votre nom et adresse
aux coordonnées ci-après. (Aucun remboursement du passage du pont ne pourra être effectué).
Vous pouvez également vous inscrire au magasin RE SPORT situé l’adresse ci-dessous
Association SPORT EVENT 17
Magasin RE SPORT
11 Venelle d’Espérance
17410 SAINT MARTIN DE RE
Je reconnais et accepte par le seul fait de mon inscription, que je m'engage à me soumettre à
l'ensemble des dispositions du règlement de "15 KM de ST MARTIN" consultable sur le site
www.sport-event17.com.
Date : …... / …... / ……
Signature obligatoire
11 Venelle d’Espérance - 17410 SAINT MARTIN DE RE
contact@sport-event17.com - 05 46 01 39 02 - 06 25 92 28 57
www.sport-event17.com
Association loi 1901 N°W173004625
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