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STAGE DE FORMATION
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Stage : ATMP.46 «Prévention de la pénibilité dans l’entreprise (entreprise de plus de 50
salariés)»
Date : Mardi 22 mars 2016 de 9h00 à 13h00
Lieu : chez VAUDAUX, 138 Route de Taninges, 74100 Vetraz Monthoux
Réf. : ATMP.46
NOM / PRENOM DU STAGIAIRE* : ………………………………………………………………………………………..
ADRESSE PERSONNELLE * : ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOM DE L’ENTREPRISE* : ………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE DE L’ENTREPRISE* : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TELEPHONE :………………………………………………….. MAIL : ………………………………………………………….
NUMERO DE SIRET* : ……………………………………………………………………………………………………………..
SECTEUR D’ACTIVITE* : ………………………………………………………………………………………………………….
STATUT DANS L’ENTREPRISE*
1 Chef d’Entreprise
2 Cadre dirigeant
3 Salarié en charge ou impliqué dans les questions de prévention des risques
professionnels
4 Président du CHSCT
5 Représentant patronal assumant un mandat lié à la sécurité, la santé au travail et
à l’amélioration des conditions de travail (réservé à la CGPME et aux branches
professionnelles)
6 Permanent syndical (réservé à la CGPME et aux branches professionnelles)
Participera au cocktail à 13h * : Oui 
Date* :………………………………………….
Signature* :
* : Renseignements obligatoires
Non 
Cachet de l’entreprise* :
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