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Bulletin d`inscription Trail de Ceyreste

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Bulletin d’inscription Trail de Ceyreste
(Règlement complet sur www.trail-club-des-fous.fr)
Tarifs : 15 km = 16 euros Chèque à l’ordre du Trail Club des Fous
Si dossards disponibles le jour de la course taxe d’inscription majorée de 4€ soit 20€
Nom…………………………………….Prénom…………………………….
Année de Naissance………….Sexe M
F
Adresse…………………………………………………………………..Ville………………………………….
Code postal…………..Tel…………………………Mail………………………………………………………...
Licence N°………………………………….
Fédération (rayer les mentions inutiles) : FFA ou UFOLEP, FSGT, FSCF avec mention «Athlétisme»
Sans licence - Fournir certificat médical comportant la mention :
« non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition de moins d'un an ».
Autorisation parentale pour les coureurs mineurs
Je soussigné (e) Nom…………………………Prénom………………………..Père/Mère autorise mon
enfant………………………………………………………à participer à la course Trail de Ceyreste (15km)
et dégage l’organisateur de toute responsabilité en cas d’accident physique ou / et physiologique
immédiat ou futur.
Fait à…………………………………date………………… Toute inscription est définitive.
□ J’accepte le règlement complet du Trail de Ceyreste consultable sur www.trail-club-des-fous.fr
□ Je n'accepte pas que mon nom apparaisse dans le classement qui sera diffusé sur internet ou sur
tout autre média, à l'issue de cette épreuve.
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