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BULLETIN ENGAGEMENT INDIVIDUEL 2016

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Cyclisme.
CHAMPIONNAT REGIONAL CYCLISME SUR ROUTE DES SAPEURS POMPIERS
DU SUD MEDITARRANEE ET AM.
SAMEDI 30 AVRIL 2016 A NICE.
BULLETIN D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL.
NOM :
N° :
PRENOM :
Date de naissance :
RUE :
VILLE :
CODE POSTAL :
TELEPHONE :
EMAIL :
CS ou service d’appartenance :
A RETOURNER AVANT LE 15 AVRIL 2016.
Catégorie (A) :
SENIORS 1
De 18 ans
à
30 ans
de 1998 à 1986.
Catégorie (B) :
SENIORS 2
De 31 ans
à
40 ans
de 1985 à 1976.
Catégorie (C) :
VETERANS 1
De 41 ans
à
50 ans
de
1975 à 1966.
Catégorie (D) :
VETERANS 2
De 51 ans
à
55 ans
de
1965 à 1961.
Catégorie (E) :
MASTERS 1
De 56 ans
à
60 ans de
Catégorie (F) :
MASTERS 2
De 61 ans
et
Catégorie (G) :
FEMININES
Tous âges confondus.
1960 à 1956.
+
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la course.
Signature avec la mention << Lu et approuvé>>
ASSPNice Section Cyclisme chez Patrick Raphy 6 avenue du lac L’Eouviere 83440 SEILLANS.
Téléphone : 04 94 68 18 58 07 60 81 08 08
patrick.raphy@orange.fr
ATTESTATION DU CHEF DE CENTRE ou de SERVICE.
Je soussigné (Grade, Nom, Prénom, Fonction) :
Atteste que la personne désignée sur la fiche d’engagement ci-dessus est à jour de sa visite
Médicale en cours d’année, ne présente aucune contre indication à la pratique du sport et
Qu’elle est réglementairement inscrite au Centre de Secours ou Service de :
Le………………………..
Signature et cachet.
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