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BULLETIN D`ADHESION A L`ASSOCIATION EQUIDICAP Année 2016

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BULLETIN D'ADHESION
A L'ASSOCIATION EQUIDICAP
Année 2016
Nom :.....................................................................................................................................................
Prénom:.................................................................................................................................................
et/ou nom de l'établissement : …...................................................................................................
….............................................................................................................................................................
Adresse :............................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
Adresse e-mail :..................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
Téléphone et fax : ….........................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
Souhaite adhérer à l'association Equidicap
Date : …...........................................
Montant de la cotisation (cocher) : □ 20 euros pour les individuels
□ 45 euros pour les établissements
Bulletin à renvoyer à : Association Equidicap,
5 allée des Courtils, 35250 Saint-Sulpice-La-Forêt
Nous contacter : equidicap@hotmail.fr
Pour toute info : www.equidicap.fr
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