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Bulletin inscription-course des couleurs

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BULLETIN D’INSCRIPTION - COURSE DES COULEURS 2016
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal - Ville
TARIFS
10 € par adulte (à partir de 15 ans)
5 € par enfant (jusqu’à 15 ans)
Bulletin d’inscription à renvoyer avant le 2 Mai 2016
Tee-shirt
shirt de l’évènement offert aux 300 premiers
inscrits
Participera à la course de 1,7km
Participera à la course de 6,4km
Adresse e-mail
Mobile
Taille tee-shirt
XS
S
M
L
XL
XXL
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Je certifie être en possession d’une assurance responsabilité civile, garantissant les dommages corporels :
Compagnie d’assurance : ………..…..………………
…………………N° police…………………….……………...période
période de validité…………………………….
Signature
rse des couleurs dûment complété, accompagné de l’autorisation parentale et d’un chèque à
Modalités : Bulletin d’inscription de la course
l’ordre du Comité des Fêtes.
A envoyer ou à déposer au Comité des Fêtes - Siège social Mairie de Lapalud - 35, Cours des Platanes - 84840 - LAPALUD -
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