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Bulletin d`inscription au Stage LPC du 24 du 30 juillet 2016 à Charmey

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Bulletin d'inscription au Stage LPC du 24 du 30 juillet 2016 à Charmey
A retourner dûment rempli jusqu'au 8 avril 2016 à A.-C. Crisinel Merz - Ruelle des Cerisiers 8 - 1261 Le Vaud (Suisse) ou à : inscriptionstagelpc2016@gmail.com
J'inscris les personnes suivantes au stage LPC à Charmey. J'ai pris note des conditions générales et déclare les accepter.
Nom et prénoms
Date de naissance
Surdité (a)
Adresse compète
Niveau LPC (b)
Alimentation (c)
Droit à l'image (d)
N° de tel
a: indiquer si la personne est atteinte de surdité (oui / non)
b: Débutant, Faible, Moyen, Fort, Avancé
c: V = végétarien, SP = sans porc, SG = sans gluten
d: j'accepte d'être pris en photos et/ou filmé (oui / non)
Pour les ados dès 14 ans: je dors dans un dortoir non mixte avec d'autres ados
□
je dors dans une chambre avec ma famille
□
Signature de l'adulte: "mon ado reste sous ma responsabilité" (nom et signature) …………………………………………………………………………………..
Je souhaite animer un groupe de code, indiquer le niveau et si groupe enfant et/ou adulte : …………………………………/ ………………………………
Je souhaite prendre en charge un groupe d'enfants préciser la tranche d'âge : …………………………………………………….………………….
Remarques : ....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Lieu et date : ……………………………………………………………………
Signature : ………………………………….…………………………………….
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