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bulletin d`inscription - Courir en Charente

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BULLETIN D'INSCRIPTION
͏ Relais 2 X 5 KM 10€
͏ 10 KM 10€
͏ SEMI 21 KM 15€
1er relayeur ou coureur:
NOM :
Prénom:
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél. : .
.
.
Email :
@
N° licence :
Club
Année de naissance :
Catégorie
Sexe : ͏ H
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course.
Signature
2ième relayeur :
NOM :
Prénom:
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél. : .
.
.
Email :
@
N° licence :
Club
Année de naissance :
Catégorie
Sexe : ͏ H
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course.
Signature
Coupon à renvoyer avec le chèque à l'ordre de CAP
Oléron et avec le certificat médical datant de moins
d’un an de non contre-indication à la pratique de la
course à pied en compétition (ou une photocopie de
la licence FFA) au plus tard le jeudi 19 mai 2016.
Course CAP OLERON
Office de Tourisme
Parvis St André, 17 550 Dolus-d'Oléron
05 46 75 32 84
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