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Autorisation de droit à l`image

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Service des Sports et de la Jeunesse
Autorisation de droit à l’image.
Objet : Autorisation d’utilisation de photographies ou séquences filmées
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………… Père/mère
de…………………………………………………………………………………………………………………… (Nom et Prénom), accorde au
Service de la Jeunesse et des Sports et à la Régie Communale Autonome Sonégienne/Centre Sportif (24,
boulevard Roosevelt – 7060 Soignies), la permission d’utiliser les photos/vidéos prises dans le cadre du
projet « stages sportifs de Pâques », lors d’évènements communaux à caractère promotionnels ou sportifs
organisés par ou avec le Service/Régie (salon de la petite enfance, cérémonie des mérites sportifs, illustration
des stages de Pâques, site de la Ville de Soignies).
Pas de diffusion sur les sites tels que Facebook, You tube, ou autre.
Fait à ………………………………………………………, le……………………………………………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Service des sports - piscine communale – Boulevard Roosevelt 24 – 7060 Soignies – Tél : 067/347.343
olivier.trigallez@soignies.be
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