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Bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
5ème UNIVERSITE DE SANTE PUBLIQUE DU MAGHREB
ENSP, Rabat / Maroc, 30 mai - 03 juin 2016
A retourner à Mme Dalenda Belkadhi au plus tard le 15 Mars 2016 : E-mail : belkadhi@unfpa.org
Candidat
M.
/ Mme
/Melle
Dr/
/ Pr.
(Merci d’écrire en LETTRES CAPITALES)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fonction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Institution : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse de correspondance (professionnelle / personnelle): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tél. : . . . . . . . . . . . . . . .Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Formation initiale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parcours professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Modules souhaités (Vous devez choisir UN module parmi les 7 modules proposés)
Choix 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Choix 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A classer par ordre de préférence, en sachant qu'un seul module sera retenu.
Frais de participation :
Les frais sont équivalents à :

200 US$ ou 200 Euros (pour les personnes venant d’autres pays que le Maroc)

2000 DM pour les nationaux.
Ces frais comprennent la participation à l’ensemble de l’USPM (5 jours) : module choisi, repas du
midi, pauses café, ainsi que l’organisation pédagogique.

Les frais de transport sont à la charge des participants.
Pour toutes informations complémentaires, vous pouvez consulter les sites Internet suivants :
ensp.sante.gov.ma
www.unfpa-tunisie.org/usp/
www.medecinesousse.org/
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