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INFORMATIONS PRATIQUES
2ème TRIMESTRE 2016
RENSEIGNEMENTS
Horaires : 12H15-13H00
NOM : _______________________
PRENOM : ______________________
□
né(e) le : ______ /_______/_______
Tél A.I. : ____/____/____/____/____
F
□
M
Tél port. : ____/____/____/____/____
Lieu : Salle de réunion bâtiment administratif
Frais d’inscription : 20 euros
Planning des séances :
Matricule : _______________ Lieu de travail : _________________________
AVRIL
MAI
JUIN
Mardi 19/04
Mardi 3/05
Mardi 7/06
Mardi 26/04
Mardi 10/05
Mardi 14/06
Mardi 17/05
Mardi 21/06
Mardi 24/05
Mardi 28/06
Email : __________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________
Code postal : ________________
Ville : __________________________
DROIT A L’IMAGE
Tout adhérent de l’ASCAI est susceptible d’être photographié ou filmé, et de voir son image ou
ses propos utilisés à des fins promotionnelles quelque soit le support (affiche, site internet, etc …)
et ce, pour une durée illimitée sans opposition à leur exploitation.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher cette case

Mardi 31/05
L'adhérent certifie l’exactitude des informations figurant sur le présent document.
A retourner avec la cotisation de 20€ (chèque à l'ordre de A.S.C.A.I)
Fait à ___________________ le _______________
Signature
A.S.C.A.I.
Complexe Sportif Philippe DURAND
169 rue Jehan de Terline
62575 BLENDECQUES
Téléphone : 03.21.38.08.23
Site : www.ascai.org
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