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Bulletin_inscription_Ecouvillonaise O` 2016

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L’Ecouvillonaise Orientation
Samedi 06 Février 2016
à Elincourt Sainte Marguerite (salle des fêtes)
Epreuve :
Course d’orientation nocturne par équipe de 2 sans assistance. Les coureurs doivent rester ensemble
et en autonomie complète, parcours varié et vallonné (env. 25 Km pour 500 m de dénivelé positif), sur
une durée maximale de 4h00 (au-delà de 23h00 : 1 balise de pénalité par minute de retard).
Compétition ouverte à tous avec autorisation parentale pour les mineurs à partir de 16 ans.
Copyright Team Ecouvillon Aventure®
BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom de
l’équipe :………………………………………………………………………………………………………………
(Obligatoire)
Catégorie :
Féminine Ο
Masculin Ο
Mixte Ο
Accueil : à partir de 16h00 Briefing : 18h30 Départ : 19h00 Arrivée : 23h00 maxi
Equipements fournis : dossards, cartes, ravitaillements, sandwichs et boissons à l’arrivée.
Matériel obligatoire par équipe : boussole, 2 lampes frontales (+ piles), porte carte étanche,
ravitaillement de course (boisson + barres), 1 sifflet, 1 portable, 1 couverture de survie et un gilet ou
brassard fluorescent par personne.
Résultats : remise des récompenses : scratch, mixte, féminine.
Règlement :
L’organisation se réserve le droit de modifier le parcours à tout moment. Les coureurs seront dans
l’obligation de passer à des points de contrôles obligatoires pour les traversées de route sous peine de
disqualification de l’équipe.
L’organisation dégage toute responsabilité pénale et civile en cas de dommage corporel et matériel.
Chaque participant doit néanmoins être couvert par une assurance responsabilité civile individuelle
pour la nature et la durée de l’épreuve.
Les coureurs s’engagent à respecter le code de la route (ils ne sont en aucun cas prioritaires sur les
autres usagers) et doivent se conformer aux consignes des membres de l’organisation. Nous nous
réservons le droit de mettre hors course les équipes ne respectant pas les biens, l’environnement
naturel ou les personnes. L’association se réserve le droit d’exploitation d’images des participants.
Frais d’inscription :
EQUIPIER 1 :
NOM et Prénom :………………………………………………………………………………………………………………
Adresse :.....................................…………………………………………………………………………………………
……………………………………………..……………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :……………………………..……………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………Téléphone :………………………………………
EQUIPIER 2 :
NOM et prénom :………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : .........................................……………………………………………………………………………………
……………………………………………..……………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………..…………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………Téléphone : …………………………………………………
28 € par équipe de 2 personnes
Inscription : limitée au 03/02/2016, pas d’inscription sur place (cachet de la poste faisant foi).
Joindre :
le bulletin d’inscription ci-joint rempli et signé,
la décharge ci-jointe datée et signée par les 2 coéquipiers,
une photocopie de licence ou un certificat médical de moins d’1 an (sous peine de ne
pas pouvoir prendre le départ),
un chèque de 28 € à l’ordre de Team Ecouvillon Aventure
et une autorisation parentale pour les mineurs de 16 - 17 ans
Le fait de s’inscrire entraîne l’entière acceptation du présent règlement.
Bulletin à retourner à :
TEAM ECOUVILLON AVENTURE
14 Rue du Billanois
60157 Elincourt Sainte Marguerite
Contacts :
06.21.82.46.61 ou 06.29.37.76.45
Email : teamecouvillonaventure@hotmail.fr
Site : http://ecouvillonaventure.free.fr/TeamEcouvillonAventure/
Pour les non licenciés, joindre un certificat médical de moins d’1 an
précisant la « non contre indication à la pratique de la course
d’orientation en compétition » (certificat type de la FRMN sur demande)
Pour les licenciés, joindre une photocopie de licence FFCO ou FRMN
Je déclare avoir lu le règlement ci-joint et être en possession d’une
assurance responsabilité civile.
Date et signature Equipier 1 :
Date et signature Equipier 2 :
Copyright Team Ecouvillon Aventure®
Copyright Team Ecouvillon Aventure®
BULLETIN DE DECHARGE
EQUIPIER 1 :
Je soussigné(e) Melle Mme M ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
déclare avoir pris connaissance que l’association multisports
Team Ecouvillon Aventure se décline de toutes responsabilités
civile et pénale sur ma personne aussi bien corporelle, matérielle
que mentale.
La Commune de Gury
La Commune d’Elincourt
Sainte Marguerite
Date et signature :
6° ECOUVILLONAISE ORIENTATION
Course d’Orientation pédestre nocturne
EQUIPIER 2 :
Je soussigné(e) Melle Mme M ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
déclare avoir pris connaissance que l’association multisports
Team Ecouvillon Aventure se décline de toutes responsabilités
civile et pénale sur ma personne aussi bien corporelle, matérielle
que mentale.
Date et signature :
SAMEDI 06 FEVRIER 2016
à Elincourt Sainte Marguerite (60)
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