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BULLETIN D`ADHESION FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

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fédération nationale du mérite maritime
et de la médaille d'honneur des marins
BULLETIN D'ADHESION
Les 2 parties, qui ne font pas double emploi, sont à
compléter et à signer
Je soussigné(e)
Q
M
Q
Mme
Mlle
Nom
Cadre réservé au Siège
Mérite Maritime
Grade
Nom Jeune-fille
Contingent
Prénoms
Date du Décret
Né(e) le
à
Origine Marine
Médaille d'Honneur des Marins
1
Date de la
A utre Origine '
Adresse
(A-B-C-E)
(3 lignes
maxi)
Décision
Ordres Nationaux
Légion d'Honneur
Téléphone
Mobile
E-Mail
Grade
Grade
Date Décret
Date Décret
Déclare adhérer à la Fédération Nationale du Mérite
Maritime et de la Médaille d'Honneur des Marins
en qualité de :
Membre "Actif"
Membre
•
"Associé" |
Ordre National du Mérite
, le
Signature
Membre "A Vie"
| Membre "Bienfaiteur"
T.S.V.R
Ne pas séparer les 2 parties de ce bulletin
fédération nationale du mérite maritime
et de la médaille d'honneur des marins
FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS
destinée au Centre de Documentation Maritime
(Ne fait pas double emploi avec le bulletin d'adhésion)
Nom et Prénoms
Diplôme,
Spécialité
ou Profession
~\ Activité
Q En
Retraite
Adresse complète
Grade dans le Mérite Maritime et date du décret
Médaille
d'Honneur
A utres distinctions
(date de la
et titres
divers
décision)
Montant ûm cotisations
26
€
Membre 'A Vie"(Cotis. unique)
650
€
Membre "Bienfaiteur"(Cotis. unique)
910
€
^
€
Membre "Actif"(Cotis.
annuelle)
Membre "Associé"(Cotis.annuelle)
Résené
aux veuves ou aux non titulaires du Mérite Maritime
ou de la Médaille d Honneur des Marins.
Ce bulletin, accompagné de votre règlement,
par chèque à l'ordre de
Fédération Nationale du Mérite Maritime,
est à adresser à :
Monsieur Stéphane Plumet
2 rue des lauriers
Votre règlement
22170 Plerneuf
i Montant
€
Chèque n°
Etablissement
Date
Notes
Origine Marine. Brevets C L C - OM1 (2-3) - C M M
C1NM - Capacitaire - Pêche - Conchyliculture ...
Marine Nationale (préciser Grade)
1
Autres origines : Grandes Ecoles (Préciser) - Droit
Médecine - Recherche ...
A réception de votre demande d'adhésion, le Siège
de la Fédération vous fera parvenir :
- votre carte de Membre
- les Statuts et Règlement Intérieur
- l'annuaire et ses mises à jour annuelles
- le dernier "Bulletin national"
Rappelez, en quelques lignes, le tracé de votre vie professionnelle maritime (Compagnies de navigation et
fonctions occupées) :
Secteurs géographiques et périodes dans le temps sur lesquels vous pourriez nous communiquer des souvenirs
ou des informations :
Fonds d'archives dont vous connaissez l'existence :
,1e
Signature
Si l'espace alloué ne suffit pas pour recueillir vos informations il vous est possible d'y ajouter d'autre feuilles.
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