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"SRX team" (Année 2016)

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Bulletin d'inscription
ou de réinscription au Moto-Club:
"SRX team" (Année 2016)
La petite cotise qui pérennise le club
Nouvelle inscription : 37.50 € qui comprend un tee-shirt (préciser la taille) et la cotisation de l'année.
Réinscription : 20 €
Votre règlement est à renvoyer par chèque à l’ordre du : « SRX team »
SRX team chez Alain Rochotte
39 rue du friche 28630 Ver les chartres
Tél.: 06 11 71 81 86
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Pseudo du forum :
Adresse :
Tél fixe :
Tél mobile :
E-mail :
Taille T-shirt :
Personne à prévenir en cas de néccessité
Précisez le nombre de SRX que vous possédez et remplissez les cases ci-dessous
Nombre de SRX :
1ère MOTO
Date de première immatriculation :
N° de série :
Couleur :
Date d'achat du SRX :
Kilomètres au compteur :
Nombre de kilomètres depuis l'achat :
Modifications éventuelles apportées sur la moto :
Nom :
Prénom :
2ème MOTO
Date de première immatriculation :
N° de série :
Couleur :
Date d'achat du SRX :
Kilomètres au compteur :
Nombre de kilomètres depuis l'achat :
Modifications éventuelles apportées sur la moto :
3ème MOTO
Date de première immatriculation :
N° de série :
Couleur :
Date d'achat du SRX :
Kilomètres au compteur :
Nombre de kilomètres depuis l'achat :
Modifications éventuelles apportées sur la moto :
Bulletin d'inscription
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"SRX team" (Année 2016)
Si vous avez besoin de vous épancher un peu n'hésitez pas… et débutez ainsi votre carrière de chroniqueur au sein
de la Gazette du Club !
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