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bulletin d`inscription

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BULLETIN D'INSCRIPTION
Course pédestre contre la montre (6.4km)
Ronde de Feuilles 10ème !
Dimanche 10 avril 2016
A compléter et renvoyer par courrier avant le 08/04/16, accompagné d'un chèque à l'ordre de l'Adapei de la Nièvre : 7€/participant en pré-vente et 8€ sur place
Adresse: Adapei de la Nièvre, Anne Butin, 225 route de Beauregard, 58130 URZY Feuilles /// Contact : Anne Butin – 06 64 12 29 84 – rondefeuilles@adapei58.org
N°
Nom et Prénom
M/F
N° de licence et nom du Club
ou adresse personnelle ou Association ou Entreprise
Année
naissance
Autorisation parentale pour les mineurs:
Je soussigné,
Téléphone :
Autorise mon enfant :
à participer à la Ronde de Feuilles ou Marches ou Course jeunes ou rando VTT/Course.
Attestation de droit à l'image:
Je soussigné,
autorise l'Adapei de la Nièvre à utiliser et diffuser à titre gratuit des photographies me représentant
à des fins promotionnelles pour sa propre utilisation ainsi qu'à destination de son partenaire Rando Running. Ce dernier pourra utiliser les images sur tout support
rédactionnel, promotionnel ou publicitaire lié au milieu sportif.
Fait à :
Le :
Signature:
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