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Carte Bancaire : Autorisation de Prélèvement Voyage Lisbonne du

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Carte Bancaire : Autorisation de Prélèvement
Voyage Lisbonne du 19 au 22 septembre
Je soussigné…………………………………………………………………………………………………..
Autorise la société AVITA VOYAGES à prélever sur la carte bancaire référencée cidessous les montants suivants :
Le 14/03/2016  1er acompte de 150€ x …….………. personne(s) = ……….………….. €
Le 15/06/2016  2ème acompte de 250€ x ……….……. personne(s) = …………….…….. €
15/08/2016  Solde de 250€* x ……….……. personne(s) = ……………..…….. €
*+95€ si chambre individuelle
-25€ par personne si assurance non souscrite
Titulaire de la carte bancaire : ……………………………………………………..………………………..
Numéro de carte : ………………………………………………………………………..…………………………
Date d'expiration : ……….… / ……………
Cryptogramme (3 derniers chiffres au dos de la carte) : ……………
Type de carte : VISA ou MASTER CARD
Banque : ………………………………………………………………………………………
 Je refuse l’assurance annulation multirisques proposée par l’agence AVITA (remise
de 25€ par personne à déduire du solde).
Fait à : ……………………………………..
Le : ……/ …… / …………
Nom et Prénom du signataire : ……………………………………..
Signature :
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