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Bulletin d`inscription Printemps-Eté 2016

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Cadre réservé Handiligue
£I £G £S £F
A retourner à la Ligue de l’enseignement 31 - HANDILIGUE
31 rue des Amidonniers - BP 10906 - 31009 TOULOUSE Cedex 6
Tél. : 05 62 27 91 37 - Fax : 05 62 27 91 26
Code :
Date :
www.handiligue.fr - Email : handiligue@ligue31.org
Séjour choisi
2
ème
Choix (conseillé)
(se reporter aux rubriques Pré-acheminement et
transport selon le descriptif de chacun des séjours)
£ Directement sur le séjour
£ Navette Toulouse Sncf-Mondonville
£ Mondonville (31)
£ Pau (64)
£ Bordeaux (33)
£ Montpellier (34)
£ Tarbes (65)
£ Albi (81)
£ Brive (19)
£ Agen (47)
£ Narbonne (11)
£ Rodez (12)
£ Marvejols (48)
£ Cahors (46)
£ Carcassonne (11)
Attention, vérifiez la disponibilité des dates
/
Au
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Du
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Au
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Né(e) le :
/
/
Votre photo
d’identité
À:
Sexe :
£ Féminin
£ Masculin
Etablissement fréquenté durant l’année
Nom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
Mail :
RÉFÉREnt s’occupant de l’inscription
Nom :
Prénom :
RÉFÉREnt joignable pendant le séjour
Nom :
Prénom :
N° de tél. portable (service astreinte) obligatoire :
l’adhesion Annuelle
la GARAntIe annulation
optionnelle
Convocation de départ à adresser à :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Mail :
lA PRise en chArge financiere - Facture à adresser à :
Nom :
Adresse :
Code Postal :
Tél. :
Ville :
Mail :
Règlement du séjour : £ par le vacancier
Relevé d’Identité Bancaire (RIB) THEMIS banque
Clé RIB
65
N° fixe :
Nom :
Tél. :
La garantie annulation optionnelle est fortement
conseillée lors de votre inscription. Elle permet le
remboursement de vos frais d’annulation dans de
nombreux cas (voir les conditions générales).
Je souscris à la garantie annulation optionnelle
£ Oui
£ Non
Tarifs suivant la durée du séjour :
• Séjour inférieur ou égal à 8 jours = 37 €
• Séjour compris entre 9 jours et 16 jours = 62 €
• Séjour supérieur ou égal à 17 jours = 82 €
N° de compte
/
Prénom :
Âge :
La Ligue de l’enseignement 31 est une association
loi 1901. L’adhésion est obligatoire pour bénéficier des séjours.
£ Je souscris à l’adhésion
17€ (période du 01/09/2015 au 31/08/2016)
£ Je suis déjà adhérent
code guichet
Du
Nom :
VIlle de dÉPARt/retour :
11449
00002
0265438001N
Domiciliation : THEMIS PARIS
Identification internationale :
IBAN FR16 1144 9000 0202 6543 8001 N65
BIC (Bank Identifier Code) : BDEIFRPPXXX
/
pArticipant
A remplir obligatoirement
code banque
/
£ par un tiers
JOINDRE OBLIGATOIREMENT lors de l’inscription UN ACOMPTE DE 30% du montant total du séjour
à l’ordre de la “Ligue de l’enseignement 31”.
£ Par chèque bancaire ou postal
£ Par chèque-vacances ANCV
£ Par virement bancaire - Indiquer le montant viré :
£ Par Mandat CASH
€ la date :
le numéro ou intitulé donné par votre banque :
Je soussigné(e) :
Fait à :
agissant en qualité de
le :
certifie, par la présente, avoir pris connaissance des conditions générales des voyages et séjours et des conditions
d’application de la garantie «Annulation Optionnelle» et y souscris dans leur intégralité.
Je certifie que le participant inscrit sur le présent bulletin est adhérent ou en cours d’adhésion. Je reconnais
également disposer dans le cadre du présent contrat de voyage de toutes les informations précisées au titre 6 du
Décret N° 94-490 du 15 juin 1994 relatives à l’organisation et à la vente de voyages ou de séjours, extrait qui figure
sur la brochure en ma possession.
Signature & Cachet
/
/
GUIDE D’INSCRIPTION
Nom et prénom du vacancier :
Profil du vacancier
(selon la grille du CNLTA)
Autonomie
£ A. Bonne autonomie
Ne nécessite pas d’aide dans les gestes
de la vie quotidienne.
£ B. Moyenne autonomie
Nécessite d’intervenir dans certains
domaines de la vie quotidienne (toilette,
habillement, médicaments, WC).
A surveiller, stimuler et encourager.
£ C. Faible autonomie
Nécessite une aide constante dans la
plupart des actes de la vie quotidienne
(toilette, habillement, médicaments, WC).
A surveiller, accompagner et aider.
Aptitude physique
£ 1. Pas de problème moteur
Bon marcheur.
£ 2. Pas de problème moteur
Se déplace sans difficulté pour de petites
promenades. Fatigable.
£ 3. Problèmes moteurs
Marche avec l’aide ponctuelle d’un tiers,
d’un appareillage particulier ou d’un
fauteuil.
Comportement
£1. Comportement sociable,
ne laissant pas apparaître de problème
particulier.
£ 2. Comportement ritualisé repérable,
instable dans son mode de relation, ne
se mettant pas en danger, mais
pouvant avoir des périodes d’angoisse,
de retrait.
motricitÉ, dÉPlACeMent
santé
Personne £ dynamique £ fatigable
Se déplace en fauteuil roulant manuel £ Oui £ Non £ En permanence £ Occasionnellement
Se sert d’un déambulateur £ Oui £ Non £ En permanence £ Occasionnellement
Se sert d’une canne £ Oui £ Non £ En permanence £ Occasionnellement
Chaussures orthopédiques £ Oui £ Non Peut aller seul(e) £ Sur le lit £ Sur un lit superposé £ Sur les WC
£ Dans un véhicule (type minibus)
Monte un escalier seul £ Oui £ Non £ Avec une aide
Marche seul £ Oui £ Non £ + 60 mn £ 30 mn
Se fatigue rapidement £ Oui £ Non
Surdité £ Oui £ Non £ Totale £ Partielle
Appareil auditif £ Oui £ Non
Problème de vue £ Oui £ Non £ Cécité totale
Appareil oculaire £ Oui £ Non
Porte des lunettes £ Oui £ Non
Porte des lentilles £ Oui £ Non
Appareil dentaire £ Oui £ Non
A un traitement médical £ Oui £ Non
Prend son traitement seul £ Oui £ Non £ Avec une aide
Diabète £ Oui £ Non £ Se gère seul
Epilepsie £ Oui £ Non £ Occasionnelle
£ Stabilisée £ Fréquente
Injections pendant le séjour £ Oui £ Non £ Tous les jours
£ Ponctuelles
Asthmatique £ Oui £ Non
Fréquence des crises : ..........................................
Cardiopathe £ Oui £ Non
Allergique £ Oui £ Non
Préciser : ...............................................................
Fume du tabac £ Oui £ Non
Préciser la quantité / jour : ...................................
Consomme des boissons alcoolisées
£ Oui £ Non
Préciser la quantité / jour : ...................................
La consommation d’alcool lui est- elle interdite
£ Oui £ Non
Utilise des produits illicites (drogues)
£ Oui £ Non
Préciser la quantité / jour : ...................................
Poids : ......................................... Taille : .........................................
(nous ne prenons pas les fauteuils électriques)
HygiènE, propreté, toilette
Fait sa toilette seul Se douche seul S’habille seul Reconnaît ses vêtements Va aux toilettes seul Est énurétique Est encoprétique Porte des protections Change ses sous-vêtements seul Se rase seul Se chausse seul Est autonome pour les changes £ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Non £ Avec une aide
£ Non £ Avec une aide
£ Non £ Avec une aide
£ Non £ Avec une aide
£ Non £ Avec une aide
£ Non £ Le jour £ La nuit
£ Non £ Le jour £ La nuit
£ Non £ Le jour £ La nuit
£ Non £ Avec une aide
£ Non £ Avec une aide
£ Non £ Avec une aide
£ Non
Repas, alimentation
Mange seul £ Oui £ Non £ Avec une aide
Boit seul £ Oui £ Non £ Avec une aide
Faut-il lui mixer les aliments £ Oui £ Non
Peut boire du café £ Oui £ Non
Peut boire du vin £ Oui £ Non
Boulimie £ Oui £ Non
Anorexie £ Oui £ Non
Potomanie £ Oui £ Non
Utilisation de gélifiant pour les boissons £ Oui £ Non
Particularité(s) alimentaire(s) £ Oui £ Non
Si oui la (les) quelle(s) : régime, aliments mixés, semi-mixés : ..................................
......................................................................................................................................
(joindre une ordonnance précisant la nature du régime)
COuCHeR, leveR
Se couche tôt £ Oui £ Non
A un rituel d’endormissement £ Oui £ Non
Préciser : ...............................................................
A peur de l’obscurité £ Oui £ Non
Se lève la nuit £ Oui £ Non
A des angoisses nocturnes, des insomnies £ Oui £ Non
A un lever difficile £ Oui £ Non
Se lève tôt (avant 7 heures) £ Oui £ Non
Fait la sieste £ Oui £ Non
GUIDE D’INSCRIPTION
Nom et prénom du vacancier :
COMPORTEMENT
COMMUNICATION
A besoin d’un objet £ Oui £ Non
Le(s)quel(s): .........................................................
A des rituels
£ Oui £ Non
Le(s)quel(s) : .........................................................
A tendance à fuguer £ Oui £ Non
Phobie £ Oui £ Non
Le(s)quelle(s) : ......................................................
Peut se mettre en danger
£ Oui £ Non
Comment ? ...........................................................
Comportements particuliers et / ou inadaptés £ Oui £ Non
Dans quelles circonstances : ................................
...............................................................................
Automutilation
£ Oui £ Non
Est dépressif
£ Oui £ Non
Troubles du spectre autistique £ Oui £ Non
Parle £ Oui £ Non
Sait lire £ Oui £ Non £ Seul £ Avec une aide
Sait téléphoner £ Oui £ Non £ Seul £ Avec une aide
Communique par gestes £ Oui £ Non
Communique par cris £ Oui £ Non
Sait se faire comprendre £ Oui £ Non £ Par l’écriture £ Le langage des signes
La relation peut-être difficile £ Oui £ Non
£ Avec autrui (ses pairs, vacanciers, étrangers) £ Avec l’autorité
Dans quelles circonstances : .................................
...............................................................................
SEXUALITÉ
POUR LES FEMMES
La personne est-elle réglée Utilise-t-elle des serviettes périodiques Utilise-t-elle des tampons £ Oui £ Non
£ Oui £ Non
£ Oui £ Non
POUR TOUS
La personne vit en couple £ Oui £ Non
Le conjoint est inscrit sur le même séjour £ Oui £ Non
Dorment-ils ensemble £ Oui £ Non
Utilise un moyen de contraception £ Oui £ Non
Précisez : .............................................
Chambre couple (si disponibilité) £ Oui £ Non
ARGENT PERSONNEL
Gère seul son argent
Connaît la valeur de l’argent Sait faire un achat simple
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Non £ Non
£ Non £ Avec une aide
£ Avec une aide
SORTIES
Peut sortir seul (sans animateur)
Sort en petit groupe (sans animateur) Se repère dans l’espace Sait demander son chemin Possède un téléphone portable S’adapte à un nouvel environnement Sait demander l’heure Est capable de rentrer à une heure fixée Sait lire l’heure £ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Oui
£ Non
£ Non
£ Non
£ Non
£ Non
£ Non
£ Non
£ Non
£ Non
ACTIVITÉS & LOISIRS
Choisit une activité parmi plusieurs
£ Oui £ Non
Sait nager £ Oui £ Non
Sait faire du vélo £ Oui £ Non
Pratique régulièrement un sport £ Oui £ Non Le(s)quel(s) :
......................................................................................................................................
Centres d’intérêts du vacancier : .................................................................................
Sait utiliser un ordinateur
£ Oui £ Non
Peut soutenir son attention de façon prolongée £ Oui £ Non
Baignade autorisée
£ Oui £ Non
A déjà dormi sous tente
£ Oui £ Non
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Si vous jugez utile de nous communiquer d’autres renseignements plus précis sur le vacancier :
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Vous avez la possibilité de nous transmettre une copie de synthèse éducative ou de nous fournir une note synthétique sur la personne accueillie sur papier libre.
PROJET DE SÉJOUR DU VACANCIER
Nom et prénom du vacancier :
Pour quelles raisons le vacancier a t-il choisi ce séjour ?
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QUELLES SONT SES ATTENTES PeNDANT ce séjour ? (en termes d’activités, visites, sorties, rythme de vie, relations humaines, autonomie)
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quels sont ses centres d’intérêt le reste de l’année ? (activités pratiquées, sportives et culturelles, passion, hobbies, etc.)
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quels seraient les obstacles à des vacances réussies ?
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Désirez-vous recevoir un compte-rendu d’observation de séjour (synthèse des activités réalisées,
de l’avis du vacancier sur le séjour et de l’avis de l’équipe sur le séjour de la personne accueillie)
£ Oui £ Non
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